本文關(guān)鍵詞：基于系統(tǒng)思考的事故分析方法研究，，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

【摘要】：盡管從過去的事故中學(xué)習(xí)經(jīng)驗教訓(xùn)仍是安全工程的重要內(nèi)容,但與此同時,科學(xué)技術(shù)的改變正在超出人類應(yīng)對這些變化的工程手段,數(shù)世紀(jì)以來,人類所掌握的預(yù)防事故的設(shè)計經(jīng)驗可能會失去作用,傳統(tǒng)安全工程技術(shù)方法的逐步改進也并沒有顯著增強研制更安全系統(tǒng)的能力。隨著社會生產(chǎn)系統(tǒng)的復(fù)雜性不斷增強,交互復(fù)雜性、動態(tài)復(fù)雜性、分解復(fù)雜性、和非線性復(fù)雜性等系統(tǒng)新特征帶來了事故致因的持續(xù)變化和新型危險的不斷出現(xiàn),應(yīng)對上述變化需要傳統(tǒng)手段有根本的改變。系統(tǒng)思考是看見整體的一項修煉,強調(diào)分析復(fù)雜問題時要保持整體、突破線性、把握動態(tài)和聚焦反饋,其誕生的半個多世紀(jì)以來,已經(jīng)在教育、商業(yè)管理、公共衛(wèi)生、社會心理學(xué)、可持續(xù)發(fā)展等領(lǐng)域成為熱門研究對象,被證明是揭示系統(tǒng)本質(zhì)、發(fā)現(xiàn)復(fù)雜背后簡單之美的有效理論方法。本文將基于系統(tǒng)思考提出一種新的適用于復(fù)雜社會技術(shù)系統(tǒng)的事故分析方法,用以看清事故背后隱藏的結(jié)構(gòu),捕獲孕育事故的長期機制,探究事故預(yù)防和提升安全管理績效的杠桿解,研究內(nèi)容主要包括方法理論研究和分析過程研究。針對方法理論研究,本文在對系統(tǒng)思考用以揭示復(fù)雜系統(tǒng)本質(zhì)的4類屬性總結(jié)分析并確定其分析問題的一般步驟的基礎(chǔ)上,就其與事故分析融合的理論基礎(chǔ),從二者的契合點、應(yīng)用關(guān)鍵點等方面進行了研究。針對分析過程研究,本文從包括事故系統(tǒng)邊界確定和事故系統(tǒng)要素識別方法理論研究等內(nèi)容的事故系統(tǒng)要素識別、包括事故系統(tǒng)要素結(jié)構(gòu)確定和因果循環(huán)回路繪制等內(nèi)容的事故系統(tǒng)要素組織確定、包括系統(tǒng)基模和支配回路分析等內(nèi)容的事故機制捕獲、事故預(yù)防杠桿解等方面研究確定了基于系統(tǒng)思考的事故分析方法的“ROAC”應(yīng)用分析過程,并對每一過程的理論基礎(chǔ)、應(yīng)用關(guān)鍵點給與說明,創(chuàng)新性提出事故系統(tǒng)要素識別結(jié)構(gòu)、事故系統(tǒng)三層要素結(jié)構(gòu)等內(nèi)容,保證方法的合理性和有效性。最后選取了“7·23”動車事故案例,以事故調(diào)查報告為基礎(chǔ),運用本文提出的事故分析方法對其進行整體非線性分析,提出建立自我監(jiān)管模式的預(yù)防事故、提升安全管理績效的杠桿解。
【關(guān)鍵詞】：系統(tǒng)思考 事故分析方法 系統(tǒng)因素 因果循環(huán)回路 事故機制
【學(xué)位授予單位】：中國地質(zhì)大學(xué)(北京)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號】：X928
【目錄】：

• 摘要5-6
• Abstract6-9
• 第1章 緒論9-23
• 1.1 研究背景及意義9-12
• 1.1.1 研究背景9-11
• 1.1.2 研究目的及意義11-12
• 1.2 研究現(xiàn)狀12-20
• 1.2.1 當(dāng)前事故分析方法研究述評12-17
• 1.2.1.1 事故分析方法詮釋12-13
• 1.2.1.2 非系統(tǒng)性事故分析方法研究述評13-15
• 1.2.1.3 系統(tǒng)性事故分析方法研究述評15-17
• 1.2.2 系統(tǒng)思考在安全領(lǐng)域的應(yīng)用綜述17-20
• 1.2.2.1 系統(tǒng)思考在國外安全領(lǐng)域的應(yīng)用綜述17-19
• 1.2.2.2 系統(tǒng)思考在國內(nèi)安全領(lǐng)域的應(yīng)用綜述19-20
• 1.3 存在問題20-21
• 1.4 研究內(nèi)容及技術(shù)路線21-23
• 1.4.1 論文主要研究內(nèi)容與方法21-22
• 1.4.2 論文技術(shù)路線22-23
• 第2章 系統(tǒng)思考方法認知23-29
• 2.1 系統(tǒng)思考概論23
• 2.2 系統(tǒng)思考屬性23-25
• 2.2.1 保持整體24
• 2.2.2 突破線性24
• 2.2.3 把握動態(tài)24-25
• 2.2.4 聚焦反饋25
• 2.3 常用系統(tǒng)思考方法25-28
• 2.3.1 因果循環(huán)回路25-27
• 2.3.2 系統(tǒng)基模27-28
• 2.4 本章小結(jié)28-29
• 第3章 基于系統(tǒng)思考的事故分析方法理論研究29-38
• 3.1 系統(tǒng)思考與事故分析的契合點29-30
• 3.2 系統(tǒng)思考方法分析問題的一般步驟30-33
• 3.2.1 系統(tǒng)邊界確定31-32
• 3.2.2 系統(tǒng)結(jié)構(gòu)及要素關(guān)系辨識32
• 3.2.3 問題杠桿解確定32-33
• 3.3 系統(tǒng)思考在事故分析中應(yīng)用的關(guān)鍵點33-37
• 3.3.1“尖端”與“鈍端”因素描述34-36
• 3.3.2 事故機制分析36-37
• 3.4 本章小結(jié)37-38
• 第4章 基于系統(tǒng)思考的事故分析方法的分析步驟確定38-58
• 4.1“ROAC”分析過程確定38
• 4.2 事故系統(tǒng)要素識別38-47
• 4.2.1 事故系統(tǒng)邊界確定39-40
• 4.2.2 事故系統(tǒng)要素識別方法確定40-47
• 4.2.2.1 理論基礎(chǔ)40-43
• 4.2.2.2 事故系統(tǒng)要素識別方法確定43-47
• 4.3 事故系統(tǒng)要素組織結(jié)構(gòu)確定47-53
• 4.3.1 事故系統(tǒng)要素結(jié)構(gòu)確定47-49
• 4.3.2 事故系統(tǒng)要素組織建立49-53
• 4.3.2.1 事故系統(tǒng)因果循環(huán)回路繪圖要點49-51
• 4.3.2.2 事故系統(tǒng)因果循環(huán)回路合理性驗證51-53
• 4.4 基于系統(tǒng)思考的事故機制分析53-56
• 4.4.1 事故系統(tǒng)基模分析54-55
• 4.4.2 支配回路分析55-56
• 4.5 事故預(yù)防杠桿解確定56
• 4.6 本章小結(jié)56-58
• 第5章 基于系統(tǒng)思考的事故分析方法實例應(yīng)用58-75
• 5.1 事故案例選擇58-61
• 5.1.1 事故發(fā)生經(jīng)過58-59
• 5.1.2 事故鐵路系統(tǒng)概況59-60
• 5.1.3 事故調(diào)查報告信息介紹60-61
• 5.2 基于上述事故分析方法 7·23 動車事故分析61-73
• 5.2.1 事故系統(tǒng)要素識別61-63
• 5.2.2 事故系統(tǒng)要素結(jié)構(gòu)確定63-64
• 5.2.3 事故系統(tǒng)要素組織建立64-69
• 5.2.3.1 設(shè)備設(shè)計缺陷過程要素組織65-67
• 5.2.3.2 缺陷設(shè)備上道使用過程要素組織67-68
• 5.2.3.3 設(shè)備故障應(yīng)對過程要素組織68-69
• 5.2.4 基于系統(tǒng)思考的事故機制分析69-73
• 5.3 結(jié)果與討論73-75
• 第6章 結(jié)論與展望75-77
• 6.1 研究結(jié)論75
• 6.2 論文創(chuàng)新點75-76
• 6.3 研究展望76-77
• 致謝77-78
• 參考文獻78-84
• 附件：個人簡介84

【參考文獻】

中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 前2條

1 丁洪濤;;企業(yè)安全管理“成長上限”系統(tǒng)基模研究[J];現(xiàn)代管理科學(xué);2010年10期

2 張鳳;于廣濤;李永娟;蔣麗;董雷;;影響我國民航飛行安全的個體與組織因素——基于HFACS框架的事件分析[J];中國安全科學(xué)學(xué)報;2007年10期

  本文關(guān)鍵詞：基于系統(tǒng)思考的事故分析方法研究，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

本文編號：423775