【摘要】：安全生產(chǎn)事關(guān)人民群眾的生命財(cái)產(chǎn)安全,事關(guān)改革發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定大局。在我國(guó)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展的同時(shí),國(guó)內(nèi)安全生產(chǎn)事故層出不窮。經(jīng)過(guò)多年的努力,我國(guó)安全生產(chǎn)形勢(shì)逐漸好轉(zhuǎn),事故總起數(shù)與死亡人數(shù)分別下降,但是特別重大事故卻屢有發(fā)生,造成了重大的人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失,社會(huì)影響巨大。原安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局官方數(shù)據(jù)顯示:2010年以來(lái)我國(guó)特大事故發(fā)生起數(shù)并未得到顯著下降,共發(fā)生特別重大事故29起,集中在煤礦、化工、道路交通、建筑、鐵路、民航等領(lǐng)域,形勢(shì)不容樂觀。各行業(yè)特大事故反復(fù)出現(xiàn),個(gè)體原因造成特別重大事故的驅(qū)動(dòng)力有限,幾率較低。源于組織、社會(huì)及文化因素的系統(tǒng)性問(wèn)題才是導(dǎo)致事故不斷發(fā)生,以及同類事故反復(fù)出現(xiàn)的主要原因,需選取合適的分析方法對(duì)導(dǎo)致事故發(fā)生的深層次共性原因進(jìn)行挖掘。功能共振分析方法(FRAM)不同于以往關(guān)注于系統(tǒng)結(jié)構(gòu)因果關(guān)系的模型,基于隨機(jī)共振理論發(fā)展而來(lái),從整個(gè)系統(tǒng)功能正常運(yùn)行的角度分析事故,辨識(shí)動(dòng)態(tài)系統(tǒng)中的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行安全性分析,并提供了一種方式解釋所觀測(cè)到的結(jié)果是怎樣從無(wú)到有地產(chǎn)生或涌現(xiàn)出來(lái)的。本文應(yīng)用FRAM方法對(duì)2010年以來(lái)19起非道路交通特大事故進(jìn)行跨行業(yè)致因分析。首先根據(jù)《安全生產(chǎn)法》對(duì)生產(chǎn)系統(tǒng)功能進(jìn)行識(shí)別與模型構(gòu)建,應(yīng)用模型對(duì)天津8·12事故進(jìn)行案例分析驗(yàn)證FRAM方法有效性,依據(jù)結(jié)果對(duì)模型進(jìn)行補(bǔ)充修正。采用修正后的FRAM模型對(duì)化工、煤礦等行業(yè)事故分行業(yè)進(jìn)行變化分析表繪制及系統(tǒng)功能失效連接統(tǒng)計(jì),得到跨行業(yè)共性致因,并結(jié)合行業(yè)法規(guī)進(jìn)行差異性分析。結(jié)果顯示在不同行業(yè)中,“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位”和“安監(jiān)部門”兩項(xiàng)系統(tǒng)功能都表現(xiàn)出較大輸出變化并存在高頻失效連接,是生產(chǎn)系統(tǒng)的薄弱環(huán)節(jié)。針對(duì)結(jié)果提出建立完善企業(yè)安全管理機(jī)構(gòu)及人員以及加強(qiáng)政府安監(jiān)人員專業(yè)知識(shí)及職業(yè)素養(yǎng)的建議,緩解企業(yè)及政府監(jiān)管壓力,提升行業(yè)系統(tǒng)安全性,強(qiáng)化安全生產(chǎn)系統(tǒng)。
【學(xué)位授予單位】：中國(guó)地質(zhì)大學(xué)(北京)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2019
【分類號(hào)】：TD77;TQ086
【圖文】：

而是圍繞勞動(dòng)個(gè)體（高景毅，2012；覃容，2015）工作環(huán)境相同的條件下，有些人比其他人更容易發(fā)生事故，這事故的最重要原因�！柏�(zé)備受害者”是當(dāng)時(shí)的流行觀點(diǎn)，每個(gè)人己的行為和這種行為的后果負(fù)責(zé)（Guarnieri，1992）。然而，故傾向性格是難以實(shí)現(xiàn)的。該理論將事故發(fā)生的原因全部歸結(jié)確的。業(yè)革命初期，事故致因理論中威脅目標(biāo)主要為操作人員（樊運(yùn)曉最早提出了事故因果連鎖論，應(yīng)用多米諾骨牌模型描述了引發(fā)并闡述了這些因素與事故或者傷害之間的關(guān)系（趙立祥，2009霞，2007），如圖 1-4 所示。

工作環(huán)境中也可能發(fā)生嚴(yán)重的事件，并且這些事件通常涉及多個(gè)串行或事件序列，為此，事故調(diào)查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全管理必須超越簡(jiǎn)單線性ollnagel，2012），從對(duì)人員的關(guān)注，轉(zhuǎn)向?qū)θ酥苓叺沫h(huán)境及管理因素，科學(xué)史上的一大進(jìn)步。風(fēng)靡一時(shí)的能量意外釋放理論是吉布森（1961）和哈登（1966）完善的全評(píng)價(jià)理論在發(fā)展中的一大飛躍。異常能量轉(zhuǎn)移可能導(dǎo)致事故，事故的是不同形式的能量。能量的異常交換若超過(guò)身體的抵抗力，則成為造成礎(chǔ)因素。能源異常轉(zhuǎn)移被視為事故的原因。流行病學(xué)三角形（如圖 1-5），Gordon 是第一個(gè)介紹這種方法的人。在中，“宿主”是受害者�！爸薪椤笔撬行问降哪芰�，這是造成傷害的關(guān)鍵境”是外在因素，影響中介和暴露的可能性，包括物理，生物和社會(huì)經(jīng)濟(jì)論對(duì)事故預(yù)防做出了重大的貢獻(xiàn)。

拉斯穆森遷移模型（Rasmussen,1997）

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