【摘要】：為更好地推廣、應用事故致因"2-4"模型(簡稱24Model),經(jīng)回顧、分析以往文獻,對24Model的結(jié)構(gòu)、事故原因模塊及模塊間的邏輯關(guān)系等內(nèi)容進行了梳理。研究發(fā)現(xiàn),24Model共經(jīng)歷了4個版本,2005版"2-4"結(jié)構(gòu)還未完全形成,各模塊含義不明,各原因邏輯關(guān)系不合理;2013版"2-4"結(jié)構(gòu)基本形成,組織內(nèi)部影響因素邏輯關(guān)系清晰,未考慮組織外部因素;2015版考慮了組織外部因素,結(jié)構(gòu)較復雜;2016版完善24Model的組織內(nèi)事故致因鏈條,重新定義了組織外部因素,外部原因分割清晰,邏輯關(guān)系明確,事故的各種原因在模型上均可見。
【圖文】：

?中組織層面的原因是“安全管理方案”，實際上是安全管理體系。在這層面上的事故原因，安全管理體系中的安全文化沒有確切的定義，且沒有分出安全文化元素集和它們的集中體現(xiàn)形式。個人層面的原因，雖然大體能看出其兩個階段，但安全行為也尚未有準確定義，其解決策略也未完全表達清楚�？傮w上看，24Model的“2”的基本含義大體形成，“4”的含義尚不清楚。綜合分析認為，24Model在2005年時存在的主要問題是，組織的外部原因沒有得到考慮，模型中的各個原因模塊沒有確切定義，因此事故原因間的邏輯關(guān)系也不合理。圖124Model第一版［8］1．224Model第二版24Model的第二版形成于2013年(見表1、圖2)［9］。圖2表明，任何事故都至少發(fā)生在一個組織之內(nèi)，，并直接由組織成員造成，但根本上決定于組織的安全文化和安全管理體系。按照事故引發(fā)者個人引發(fā)事故的過程分析，事故的發(fā)生是組織和個人兩個層面上行為發(fā)展的結(jié)果。表1中，在組織行為層面上的原因包含根源原因(即指導行為，也即組織的安全文化)和根本原因(即組織的運行行為，也即安全管理體系(體系文件及其運行過程))，個人行為層面上的原因有間接原因(即個人習慣性行為)和直接(原因即個人的一次性行為)，共“4個發(fā)展階段”。表124Model第二版［9］鏈條名稱發(fā)展層面和階段第1層面(組織行為)第1階段第2階段第2層面(個人行為)第3階段第3階段發(fā)展結(jié)果行為發(fā)展指導行為運行行為習慣性行為一次性行為事故損失原因分類根源原因根本原因間接原因直接原因事故損失事故致因鏈安全文化(9)安全管理體系(8)安全知識(5)不安全動作(3)事故(2)損失(1)(含體系文件與運行過程)安全意識(6)不安全物態(tài)(4)安全習慣(7)注:括號內(nèi)的數(shù)字為該項內(nèi)容的編號，僅為敘述方便，不具有其

咝孕形?和直接(原因即個人的一次性行為)，共“4個發(fā)展階段”。表124Model第二版［9］鏈條名稱發(fā)展層面和階段第1層面(組織行為)第1階段第2階段第2層面(個人行為)第3階段第3階段發(fā)展結(jié)果行為發(fā)展指導行為運行行為習慣性行為一次性行為事故損失原因分類根源原因根本原因間接原因直接原因事故損失事故致因鏈安全文化(9)安全管理體系(8)安全知識(5)不安全動作(3)事故(2)損失(1)(含體系文件與運行過程)安全意識(6)不安全物態(tài)(4)安全習慣(7)注:括號內(nèi)的數(shù)字為該項內(nèi)容的編號，僅為敘述方便，不具有其他意義。圖224Model第二版［9］在組織層面上，對安全文化的概念進行了梳理及定義［10］，突出了安全文化與安全管理體系在事故預防中的作用;在個人層面上，直接原因以“不安全動作”代替了過去使用很多年的“不安全行為”，概念更為確切，事故預防實踐中可操作性更強。整體上，24Model的“2”，“4”的基本含義已明確形成，事故原因間邏輯關(guān)系基本合理確定。但一般，事故引發(fā)者的行為也會受到外部組織因素的影響，2013年版只著重突出了對事故發(fā)生有著本質(zhì)作用的組織內(nèi)部原因的分析，沒有考慮外部原因。而且，事故的間接原因的全面性也尚不充分。1．324Model第三版24Model的第三版形成于2015年(見圖3)，該版本仍體現(xiàn)了“任何事故都至少發(fā)生在一個社會組織之內(nèi)，但會受到組織外部因素影響”的思想。第三版保持原有結(jié)構(gòu)，將心理、生理因素和監(jiān)管及其他因素作為組織外部影響因素進行考慮。將導致事故的組織內(nèi)、外的原因分開，分別描述了兩者對于引發(fā)事故的影響程度，確定組織自身是預防事故的主體［11］，探討·52·

【參考文獻】

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本文編號：2573604