在體外受精一胚胎移植(IVF-ET)治療過程中，普遍采用黃體中期降調(diào)節(jié)方案，應用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH—a)進行垂體降調(diào)節(jié)，往往會出現(xiàn)卵巢黃體囊腫的情況，而卵巢黃體囊腫具有一定的功能，會對卵泡的發(fā)育產(chǎn)生影響，從而影響IV卜ET結局，本研究回顧性分析不同降調(diào)節(jié)開始時間對于卵巢黃體囊腫形成的影響 ，以探討黃體期降調(diào)節(jié)的最適時間，為減少卵巢黃體囊腫形成提供臨床參考。

　　材料與方法

　　一、研究對象選擇2011年1月1日至2012年12月30日就診于煙臺毓璜頂醫(yī)院生殖醫(yī)學中心，因不育要求實行IVF—ET，并采用自然周期黃體中期標準長方案降調(diào)節(jié)的患者共348例，排除子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢囊腫患者。

　　二、方法所有患者在降調(diào)節(jié)開始前采用經(jīng)陰道超聲監(jiān)測患者卵泡發(fā)育及排卵，詳細記錄黃體位置，并于黃體中期復查血雌激素及孕酮(P)水平，確定排卵并處于黃體期后，開始皮下注射GnRH—a(達菲林，博福一易普生，法國，0．05 mg／d)降調(diào)節(jié)，用藥第8天復診，陰道超聲觀察是否有卵巢黃體囊腫的形成。

　　可進行穿刺的卵巢黃體囊腫診斷標準：超聲提示排卵側卵巢內(nèi)有平均直徑≥ 1．2 cm無回聲區(qū)。若卵巢內(nèi)存在符合標準的黃體囊腫，則行陰道超聲引導下囊腫穿刺術。

　　三、分組

　　1．根據(jù)降調(diào)節(jié)時機，將患者分為三組：A組為排卵后4～5 d開始降調(diào)節(jié)(對應分泌早期)，B組為排卵后6～7 d開始降調(diào)節(jié)(對應分泌中期，黃體功能上升期)，C組為排卵后8～10d開始降調(diào)節(jié)(對應分泌中晚期，黃體功能下降期)。統(tǒng)計降調(diào)節(jié)過程中出現(xiàn)卵巢黃體囊腫的情況。

　　2．以降調(diào)節(jié)過程中是否出現(xiàn)黃體囊腫將患者分為囊腫組(N1組)和非囊腫組(N2組)。其中N1組共99例患者，N2組共249例患者。

　　四、臨床資料集檢測指標治療周期中采集患者年齡、不育年限、基礎內(nèi)分泌等資料。于月經(jīng)第2～3天測定血清卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(IH)、E、雄激素(T)水平，降調(diào)節(jié)日竇卵泡數(shù)(AFC)、降調(diào)節(jié)日E 和P水平、獲卵數(shù)、受精數(shù)、卵裂數(shù)、優(yōu)胚數(shù)、妊娠結局。

　　五、統(tǒng)計學處理采用SPSS 17．0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差(x±S)表示，組間率的比較采用y 檢驗，組間均數(shù)比較用t檢驗。以P％0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

　　結 果一、不同時間段降調(diào)節(jié)對卵巢黃體囊腫形成的影響三組患者年齡、不育年限、基礎內(nèi)分泌激素水平(血清FSH、Eo、T)、降調(diào)節(jié)日P水平、AFC等均無統(tǒng)計學差異(P>0．05)(表1)。

　　三組降調(diào)節(jié)日E2水平存在差異，其中A組與c組(722．1±345．9 pmol／L VS．896．7±495．9 pmol／L)及B組與C組(751．0±268．3 pmol／I VS．896．7±495．9 pmol／L)間有統(tǒng)計學差異(P<0．05)。

　　本研究中總卵巢黃體囊腫形成率為2 8．44(99／348)。A組和B組囊腫形成率顯著低于C組(分別為28．11 vs．50．O0 ，23．30 vs．50．O0 )(P<0．05)，A 組與B組囊腫形成率無統(tǒng)計學差異(28．1l VS．23．30 ，P>0．05)。

　　二、囊腫形成與降調(diào)節(jié)日E2、P的關系以及穿刺后妊娠結局囊腫組患者(N1組)降調(diào)節(jié)日E2高于非囊腫組患者(N2組)(P<0．05)，而N1組降調(diào)節(jié)日P水平低于N2組(P<O．05)；囊腫穿刺后兩組間卵母細胞質(zhì)量及妊娠結局并無統(tǒng)計學差異(P>0．05)。

　　討 論降調(diào)節(jié)是輔助生殖技術過程中重要的環(huán)節(jié)，即在超排卵前應用GnRH—a對腦垂體進行預處理，而卵巢囊腫形成是應用GnRH—a的副作用之一。

　　目前統(tǒng)計的卵巢囊腫形成率依樣本規(guī)模而不同，一項調(diào)查研究，共納入1，317例患者，以卵巢囊腫直徑≥1．5 cm，并且E 水平≥183 prnol／ml為囊腫診斷標準，統(tǒng)計其卵巢囊腫形成率約為9．3%。本資料中囊腫形成率為28．45%，差異可能與樣本規(guī)模小或者囊腫的診斷標準有關。

　　目前關于促排卵過程中卵巢囊腫的形成主要有以下四種機制：(1)GnRH-a應用初期的“一過性升高效應”(flare—up effect)，注射GnRH—a后會出現(xiàn)短暫的LH 釋放，維持黃體功能，延遲其萎縮；(2)GnRH—a的垂體降調(diào)節(jié)作用不夠充分[4]，其研究發(fā)現(xiàn)延長降調(diào)節(jié)時間直至雌激素水平下降，可使囊腫消失，但需要數(shù)周才能達到垂體脫敏，此時建議行囊腫穿刺；(3)GnRH—a直接作用于卵巢類固醇激素的形成過程，促進囊腫形成；(4)與應用GnRH—a時血清孕酮水平有關，血清孕酮高者更易產(chǎn)生囊腫。

　　另外，孫海翔l7]認為，每天注射GnRH—a仍能發(fā)揮其短暫的“flare—up effect”，使促性腺激素(Gn)短暫升高，從而促進卵巢囊腫的形成。

　　黃體中期降調(diào)節(jié)較早卵泡期降調(diào)節(jié)更容易形成卵巢囊腫，黃體體積和功能于排卵后逐漸增強，7～8 d達到高峰，加之每日應用GnRH—a后產(chǎn)生的“flare—up effect”，筆耕文化推薦期刊，提供了黃體的壽命和甾體激素合成所依賴的持續(xù)性LH分泌，延緩了黃體的萎縮。

　　Jenkins等 認為垂體降調(diào)節(jié)過程中卵巢囊腫的形成與降調(diào)節(jié)開始時血清中類固醇激素的濃度有關。

　　本研究通過對黃體中期分組的(排卵后4～5d，6～7d，8～10d)比較發(fā)現(xiàn)，囊腫形成率在排卵后6～7 d時降調(diào)節(jié)組(B組)顯著低于排卵后8～10 d時降調(diào)節(jié)組(C組)，B組降調(diào)節(jié)日E 水平也顯著低于C組(P<0．05)。另外，通過對囊腫組(N1)與非囊腫組(N2)比較，卵巢囊腫組降調(diào)節(jié)日E 水平顯著高于非囊腫組E 水平，P水平顯著低于非囊腫組(P<0．05)，提示囊腫形成可能與降調(diào)節(jié)日血清E 、P濃度有關。

　　卵巢囊腫對輔助生殖技術的影響目前尚存爭議，有研究證實，卵巢囊腫會妨礙藥物治療的順利進行，增加達到垂體脫敏的時間及周期取消率，并且會影響卵母細胞的質(zhì)量及IVF—ET 的治療結局。卵巢囊腫可以通過不同機制影響助孕結局，首先功能性的卵巢囊腫具有內(nèi)分泌功能，可影響早期卵泡發(fā)育，另外卵巢囊腫可能提高體內(nèi)孕酮水平，使卵泡提早黃素化，卵巢囊腫形成還會減小卵泡發(fā)育空間，并可能改變卵巢內(nèi)血液供應，從而影響卵泡發(fā)育。本研究中比較了囊腫穿刺后獲卵情況、胚胎及妊娠結局，表明有囊腫形成組卵母細胞質(zhì)量及IVF治療結局與無囊腫形成組并無統(tǒng)計學差異。