發(fā)布時間：2021-09-22 17:38

　　對1例手術患者身份識別錯誤事件進行根本原因分析,按照定義問題與資料收集,識別可能原因,剖析根本原因,制定并執(zhí)行改善計劃的步驟,完整呈現"手術患者身份識別錯誤"事件根本原因分析的全過程。為管理者提供質量管理的思路與方法,以便更好地識別系統(tǒng)中的問題,提供改善計劃與預防措施。 

【文章來源】：中國護理管理. 2020,20(01)北大核心CSCD

【文章頁數】：4 頁

【文章目錄】：
1 定義問題與資料收集
    1.1 定義問題
    1.2 資料收集
        1.2.1 組成RCA團隊
        1.2.2 完成事情描述
2 識別可能原因
3 剖析根本原因
4 制定并執(zhí)行改進對策
    4.1 制定外科手術患者病區(qū)至手術室轉運交接流程
    4.2 改良手術通知單信息
    4.3 培訓相關人員
5 討論
    5.1 基于核心制度的患者安全管理
    5.2 運用RCA聚焦系統(tǒng)流程改善
    5.3 選擇合適管理工具開展質量改善活動


【參考文獻】：
期刊論文
[1]醫(yī)院患者安全管理體系構建[J]. 王婷,呂晶.  實用醫(yī)院臨床雜志. 2018(06)
[2]嚴重度評估在醫(yī)院不良事件管理中的應用[J]. 朱琳鴻,朱玲鳳,應千山,周綱,繆滔,楊春白雪.  醫(yī)院管理論壇. 2018(07)
[3]應用根本原因分析法實施護理風險管理的研究進展[J]. 王國鈺,秦薇,徐建鳴,盧偉.  中國護理管理. 2016(04)
[4]特性要因圖與五問法分析住院患者跌倒原因實踐及啟示[J]. 朱云霞,王平俠,馮瑞,王春過,鄭軍玲.  護理學雜志. 2014(19)
[5]1例CRRT枸櫞酸抗凝管道連接錯誤事件的根本原因分析及對策[J]. 鄭茹娜,湯秋芳,潘利飛.  中國護理管理. 2014(06)
[6]對1起輸錯血漿事件的根本原因分析[J]. 吳建瑜.  中華護理雜志. 2013(10)

碩士論文
[1]基于JCI核心理念的臨床護理質量評價研究[D]. 丁福.重慶醫(yī)科大學 2012



本文編號：3404129