發(fā)布時(shí)間：2019-05-15 02:47

【摘要】：[目的]應(yīng)用根本原因分析法分析1例給藥錯(cuò)誤不良事件,找到發(fā)生不良事件的真因。[方法]將品管圈活動(dòng)的解析步驟應(yīng)用于1例給藥錯(cuò)誤不良事件的分析中,通過(guò)頭腦風(fēng)暴尋找原因、圈選要因、真因驗(yàn)證,逐層找到真因。[結(jié)果]確定未制定巡視病房的內(nèi)容、護(hù)士不清楚輸液泵的檢查標(biāo)準(zhǔn)、輸液泵未定期校驗(yàn)為真因。[結(jié)論]通過(guò)品管圈的解析步驟能全面、清晰地梳理不良事件發(fā)生的根本原因,便于采取有針對(duì)性的干預(yù)措施。
[Abstract]:[objective] to analyze a case of drug administration error adverse event by root cause analysis, and to find out the true cause of adverse event. [methods] the analytical steps of product management circle activity were applied to the analysis of an adverse event of drug administration error. The cause was found by brainstorming, the reason was selected, the real cause was verified, and the true cause was found layer by layer. [results] it was determined that the contents of the inspection ward were not established, the nurses were not clear about the inspection standard of the infusion pump, and the infusion pump was not checked regularly as the true cause. [conclusion] through the analytical steps of the product management circle, the root causes of adverse events can be combed comprehensively and clearly, and it is convenient to take targeted intervention measures.
【作者單位】： 山西省靈石縣人民醫(yī)院;山西大醫(yī)院;
【分類號(hào)】：R473

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