發(fā)布時間：2019-03-06 11:00

【摘要】：本研究分為三個部分。第一部分分析局灶房性心動過速所致心動過速介導(dǎo)心肌病中心耳起源局灶房性心動過速的作用,第二部分研究通過心電圖P波形態(tài)及臨床特點(diǎn)鑒別心耳及其毗鄰解剖位置起源局灶房性心動過速,第三部分研究聯(lián)合導(dǎo)管射頻消融與胸腔鏡輔助微創(chuàng)外科心耳切除術(shù)治療心耳起源局灶房性心動過速的有效性和安全性。第一部分局灶房性心動過速并發(fā)心動過速介導(dǎo)心肌病——心耳起源局灶房性心動過速的作用摘要目的 局灶房性心動過速(房速)引起心動過速介導(dǎo)心肌病(TCM, tachycardia-induced cardiomyopathy)的報道較少。本研究旨在通過分析一組局灶房速病例的臨床和電生理特征,以發(fā)現(xiàn)局灶房速并發(fā)TCM的發(fā)生率、危險因素和治療反應(yīng)。方法本研究連續(xù)納入2008年8月至2015年2月在阜外醫(yī)院心律失常中心接受導(dǎo)管射頻消融(RFCA, radiofrequency catheter ablation)治療的局灶房速病例214例。通過電生理檢查及腔內(nèi)標(biāo)測確診局灶房速及明確其起源位置。通過術(shù)前及隨訪時超聲心動圖明確TCM診斷。比較是否并發(fā)TCM的兩組病例臨床與電生理特點(diǎn)的差異,并應(yīng)用logistic多因素回歸分析篩選可能引起TCM的危險因素。結(jié)果共有15例局灶房速患者并發(fā)TCM,總發(fā)生率為7.0%。其房速局灶的起源分別位于界嵴(1例)、房室結(jié)區(qū)域(1例)、冠狀靜脈竇口(2例)、房間隔(2例)、肺靜脈(1例)及心耳(8例)。TCM發(fā)生率以心耳起源最高(32.0%),其次是房間隔起源(18.2%)。與無并發(fā)TCM組相比,并發(fā)TCM組更為年輕(30±13 vs.43±18歲,p=0.0047),心動過速更多表現(xiàn)為頻繁陣發(fā)、無休止或持續(xù)(93.3% vs.24.1%,p0.0001)。Logistic回歸發(fā)現(xiàn)房速發(fā)作特征表現(xiàn)為頻繁發(fā)作、無休止或持續(xù)發(fā)作是局灶房速并發(fā)TCM唯一獨(dú)立危險因素(優(yōu)勢比[OR, odds ratio] 44.037, CI 5.644-343.609,p=0.0003)。只考慮局灶房速起源位置的作用,即只納入所有的局灶房速起源位置進(jìn)行二變量結(jié)局logistic回歸分析,發(fā)現(xiàn)房速起源灶為心耳(OR 19.097,CI 5.324-68.504,p0.0001)、房間隔(OR 8.783, CI 1.418-54.387,p=0.0195)是房速并發(fā)TCM危險因素。15例TCM患者分別通過RFCA(11例)、控制心室率(1例)、微創(chuàng)外科心耳切除術(shù)(3例)治療后遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)左室射血分?jǐn)?shù)由術(shù)前31±10%恢復(fù)至60±4%(P0.0001)。結(jié)論局灶房速并發(fā)TCM的發(fā)生率為7.0%。頻繁發(fā)作、無休止或持續(xù)發(fā)作是局灶房速并發(fā)TCM唯一獨(dú)立危險因素。心耳起源房速是TCM發(fā)生率最高的局灶房速。通過根治局灶房速或嚴(yán)格控制心室率,TCM是可逆的。第二部分結(jié)合心電圖P波形態(tài)與臨床特點(diǎn)鑒別心耳及其毗鄰解剖位置起源局灶房性心動過速摘要目的 單獨(dú)通過分析心電圖P波形態(tài)難以鑒別心耳起源局灶房性心動過速(房速)與毗鄰解剖位置起源的局灶房速。本研究試圖通過心電圖形態(tài)和臨床特點(diǎn)鑒別左心耳(LAA, left atrial appendage)和右心耳(RAA, right atrial appenadage)起源局灶房速的P波形態(tài)與毗鄰的左上肺靜脈(LSPV, left superior pulmonary vein)和高位三尖瓣環(huán)(TA, tricuspid annulus)起源局灶房速。方法本研究連續(xù)納入2008年8月至2015年2月在阜外醫(yī)院心律失常中心接受射頻消融治療的局灶房速病例216例、共223種局灶房速。通過電生理檢查及腔內(nèi)標(biāo)測確診局灶房速及明確其起源位置。仔細(xì)分析LAA局灶房速14例、LSPV局灶房速16例、RAA局灶房速11例、高位TA局灶房速7例的P波形態(tài)與臨床特點(diǎn),比較毗鄰解剖位置起源局灶房速組間的P波形態(tài)和臨床特點(diǎn)的異同點(diǎn),并結(jié)合心電圖及臨床鑒別要點(diǎn)分別建立鑒別診斷流程和評估其診斷價值。結(jié)果LAA與LSPV局灶房速的P波形態(tài)共同特征是V1-V6導(dǎo)聯(lián)正向、Ⅱ/Ⅲ/aVF導(dǎo)聯(lián)正向、aVL導(dǎo)聯(lián)負(fù)向,不同之處在于Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P波形態(tài)。LAA局灶房速Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P波均為負(fù)向,而LSPV局灶房速僅7例(43.8%)表現(xiàn)為全負(fù)向的Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P波,其余表現(xiàn)為等電位或先正后負(fù)。LAA與LSPV起源局灶房速患者有組間統(tǒng)計學(xué)差異的臨床特征為年齡(26.1±12.6歲vs.48.3±17.6歲,p=0.0041)、是否合并陣發(fā)性房顫(0.0%vs.56.3%,P=0.0028)及發(fā)作特點(diǎn)是否是無休止或持續(xù)發(fā)作(100.0%vs.12.5%,p0.0001)�；谛碾妶DP波共同特征、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P波形態(tài)、發(fā)作是否為無休止或持續(xù)的臨床特點(diǎn)建立鑒別診斷流程,診斷LAA局灶房速的準(zhǔn)確率為99.6%、靈敏度為100.0%、特異性為99.5%；診斷LSPV局灶房速的準(zhǔn)確率為96.4%、靈敏度為88.2%、特異性為97.1%。RAA與高位TA局灶房速的P波形態(tài)共同特征是V1-V2導(dǎo)聯(lián)負(fù)向,胸前導(dǎo)聯(lián)P波移行為正向的導(dǎo)聯(lián)不固定,可為V3-V6導(dǎo)聯(lián)中任一導(dǎo)聯(lián),Ⅱ/Ⅲ/aVF導(dǎo)聯(lián)大部分為低振幅正向或正負(fù)雙向但主波向上,Ⅰ導(dǎo)聯(lián)正向?yàn)橹�。心電圖P波的組間差異只存在于Ⅱ/Ⅲ/aVF導(dǎo)聯(lián)是否至少一個為雙相(p=0.0386),RAA局灶房速均表現(xiàn)為全部下壁導(dǎo)聯(lián)P波為全正向,提示心房較高位置的起源；而高位TA局灶房速雖下壁導(dǎo)聯(lián)均為主波向上,其中有42.9%表現(xiàn)為P波雙相。RAA與高位TA局灶房速患者有組間統(tǒng)計學(xué)差異的臨床特征為發(fā)作特點(diǎn)是否是無休止或持續(xù)發(fā)作(100.0%vs.0.0%,p=0.0008)�；谛碾妶DP波共同特征、發(fā)作是否為無休止或持續(xù)的臨床特點(diǎn)建立鑒別診斷流程,診斷右心耳起源局灶房速的準(zhǔn)確率為99.6%、靈敏度為85.7%、特異性為97.7%；診斷高位三尖瓣環(huán)起源局灶房速的準(zhǔn)確率為97.3%、靈敏度為90.9%、特異性為100.0%。結(jié)論體表心電圖P波形態(tài)結(jié)合是否為無休止／持續(xù)的臨床發(fā)作特點(diǎn)有助于鑒別心耳及其毗鄰解剖位置起源的局灶房速。第三部分聯(lián)合導(dǎo)管射頻消融與胸腔鏡輔助微創(chuàng)外科心耳切除術(shù)治療心耳起源局灶房性心動過速摘要目的 左心耳(LAA, left atrial appendage)和右心耳(RAA, right atrial appendage)起源局灶房性心動過速(房速)是最難治療的局灶房速。本研究試圖評估聯(lián)合導(dǎo)管射頻消融(RFCA, radiofrequency catheter ablation)與微創(chuàng)外科心耳切除術(shù)治療心耳起源局灶房速的安全性和長期有效性。方法 本研究連續(xù)納入46例心耳起源局灶房速患者、共46種心耳起源局灶房速,均通過心內(nèi)膜激動標(biāo)測和心耳造影確診。其中34例患者通過RFCA治療成功治療(RFCA成功組),另外12例為RFCA難治性、需要胸腔鏡輔助微創(chuàng)外科干預(yù)才治療成功(外科干預(yù)組)。此外通過二值Logistic回歸建模尋找射頻消融失敗、需要外科干預(yù)的預(yù)測因素結(jié)果RFCA成功組中,有6例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)而需要二次或多次手術(shù),同時有12例(35.3%)患者的局灶房速起源于心耳遠(yuǎn)側(cè)段。外科干預(yù)組中,局灶房速均起源于心耳遠(yuǎn)側(cè)段,比RFCA成功組需要的RFCA手術(shù)嘗試次數(shù)更多(1.58±0.51 vs.1.21±0.41；p=0.0206)。在微創(chuàng)外科心耳切除術(shù)中,所有無休止或持續(xù)房速均在從基底部切除切除心耳后即刻終止。在28.9±17.7月隨訪期間,所有46例患者均無房速復(fù)發(fā)。圍術(shù)期及長期隨訪中也無并發(fā)癥發(fā)生。16例并發(fā)心動過速介導(dǎo)心肌病患者在成功治療房速后心功能均完全恢復(fù)正常。通過Logistic回歸,我們確認(rèn)心耳遠(yuǎn)側(cè)段起源和消融放電至終止房速所需時間較長這兩個因素是射頻消融失敗而需要外科手術(shù)干預(yù)的預(yù)測因素。結(jié)論 心耳遠(yuǎn)側(cè)段起源的局灶房速更難通過導(dǎo)管射頻消融成功治療。聯(lián)合RFCA與微創(chuàng)外科心耳切除術(shù)是治療心耳起源局灶房速安全和有效的策略。
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【學(xué)位授予單位】：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號】：R541.7;R540.41

【參考文獻(xiàn)】

相關(guān)期刊論文 前1條

1 唐愷,馬堅,張澍,楚建民,王方正,張奎俊,陳新;Unipolar electrogram in identification of successful targets for radiofrequency catheter ablation of focal atrial tachycardia[J];Chinese Medical Journal;2003年10期

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本文編號：2435470