本文選題：休克 + 血管活性藥��； 參考：《武漢大學》2015年博士論文

【摘要】：背景重癥醫(yī)學中,休克極為常見,ICU中的1/3病人存在休克。血管活性藥物是休克治療中的重要循環(huán)支持手段。休克時血管活性藥物的選擇和應用一直以來都是討論的熱點。國外已有的血管活性藥臨床觀察性研究結果顯示,不同的ICU醫(yī)生血管活性藥物的應用存在較大的差異,甚至在歐洲和北美發(fā)達國家的ICU醫(yī)生之間,這樣的差異也較明顯。這種差異存在的原因之一是在休克治療中,很難確切地認為某一種血管活性藥物在維持血流動力學穩(wěn)定和生存率方面優(yōu)于另一種血管活性藥物,其應用策略也沒有統(tǒng)一的方案。休克治療指南(綜合了目前最新的研究證據(jù))可以一定程度上協(xié)助ICU醫(yī)生做出決策,目前的休克指南發(fā)展最完善的是感染性休克指南。然而,一個前瞻性的隊列研究結果顯示,ICU醫(yī)生對感染性休克指南依從性并不高,包括血管活性藥物的應用；另外,不同國家和地區(qū)的ICU的依從性存在較大的差異。而這種不同ICU醫(yī)生血管活性藥物應用的差異會對病人造成傷害。我國各地ICU醫(yī)生血管活性藥物應用現(xiàn)狀及是否存在較大的差異還未知,目前國內(nèi)還沒有這方面的臨床研究報道。目的本研究主要目的是調查我國ICU醫(yī)生血管活性藥物應用的現(xiàn)狀,探討不同ICU醫(yī)生血管活性藥物應用的差異,分析可能的原因以及規(guī)范合理使用血管活性藥物的對策。方法采用問卷調查的方法,用立意抽樣(purposed sampling)選取樣本。(1)調查對象： 研究者從中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會委員中選取來自全國不同地區(qū)的負責人。由各地區(qū)負責人確定他們所在地區(qū)接受問卷調查的ICU醫(yī)生。原則是選取的樣本盡量具有代表性,需要考慮到醫(yī)院等級、是否是教學醫(yī)院、ICU類型、ICU醫(yī)生職稱。本抽樣樣本代表性在一定程度上依賴各地區(qū)負責人可聯(lián)系到的ICU醫(yī)生及問卷回復情況。(2)調查工具： 自行編制"ICU血管活性藥物的應用情況調查問卷”,該調查問卷是在參考國內(nèi)外文獻、訪談ICU醫(yī)生及反復修訂后確定。在正式調查前進行了一次預調查,并根據(jù)預調查的結果對問卷進行了進一步修訂。正式調查問卷包括血管活性藥物應用概況、休克治療中血管活性藥的選擇、血管活性藥應用的管理(包括應用縮血管藥的MAP目標值、正性肌力藥的應用指征和療效判斷依據(jù)和低劑量多巴胺的應用)及血管活性藥物應用過程中的監(jiān)測策略4個方面共26問題。(3)調查方法： 正式調查問卷通過電子郵件的方式發(fā)送和回收,先由研究者將問卷發(fā)送給各地區(qū)負責人,各地區(qū)負責人再發(fā)送給其選取的ICU醫(yī)生,各地區(qū)負責人收集好問卷后再發(fā)送給研究者。為了提高回收率,其間有兩次向各地區(qū)負責人電子郵件提醒。本問卷調查自2012年5月開始發(fā)放,2012年9月結束回收。結果(1)一般資料本調查發(fā)放問卷900份,回收有效問卷586份,有效回收率65.1%。回復者主要來自三級醫(yī)院,占77.8%；教學醫(yī)院的回復者395人,占67.4%,非教學醫(yī)院的回復者191人,占32.6%；回復問卷的醫(yī)生中,初中級職稱者338名,占57.7%,高級職稱者有248人,占42.3%。地區(qū)分布為我國31省市中的29個省市,沒有收到來自西藏和甘肅省的問卷。(2)血管活性藥的選擇對于感染性休克,70.8%(415/586)的回復者首選縮血管藥是去甲腎上腺素,其次是多巴胺(27.6%,162/586)。然而,對于低血容量性休克和心源性休克,分別有73.4%(430/586)和68.3%(400/586)的回復者首選的縮血管藥是多巴胺,其次是去甲腎上腺素(低血容量性休克22.7%,33/586;心源性休克18.9%,111/586)。對不同ICU醫(yī)生首選縮血管藥物進行比較,結果發(fā)現(xiàn)三種類型休克中教學醫(yī)院回復者首選去甲腎上腺素的比例均比非教學醫(yī)院回復者的比例高,而非教學醫(yī)院回復者首選多巴胺的比例均比教學醫(yī)院回復者的比例高,差異有統(tǒng)計學意義。而不同職稱回復者首選縮血管藥物無統(tǒng)計學差異。由于低血容量性休克使用正性肌力藥物的幾率較小,586位回復者中只有321位會考慮低血容量性休克中使用正性肌力藥。對于感染性休克,84.1%(493/586)的回復者首選正性肌力藥是多巴酚丁胺,其次是洋地黃類藥物(11.9%,70/586)。對于低血容量性休克和心源性休克,分別有64.5%(207/321)和60.6%(355/586)的回復者首選多巴酚丁胺,其次是洋地黃類藥物(低血容量性休克27.7%,89/321；心源性休克29.7%,174/586)。對不同ICU醫(yī)生首選正性肌力藥物進行比較,結果發(fā)現(xiàn)三種類型休克中教學醫(yī)院回復者首選多巴酚丁胺的比例均較非教學醫(yī)院回復者的比例高,而非教學醫(yī)院回復者選擇洋地黃類約物的比例均較教學醫(yī)院回復者的比例高,差異具有統(tǒng)計學意義。而不同職稱回復者首選縮血管藥物無統(tǒng)計學差異。當問及休克病人是否會使用擴血管藥,回復使用頻率為“不用”的回復者占13.1%(77/586),“偶爾用”占74.6%(437/586),“常用”占12.3%(72/586),沒有回復者報告“全部用”。根據(jù)休克類型的不同可能用到擴血管藥的頻率依次為心源性休克67.1%(393/586)、感染性休克32.3%(189/586)、低血容量性休克6.5%p8/586)。最常用到的擴血管藥排在前三位依次是硝酸甘油(71.2%,417/586)、硝普鈉(45.6%267/586)、酚妥拉明(32.9%,193/586)。非教學醫(yī)院回復者管理休克時,有更高比例醫(yī)生傾向應用擴血管藥,中初級職稱回復者管理休克時,有更高比例醫(yī)生傾向應用擴血管藥,差異具有統(tǒng)計學意義。(3)應用縮血管藥的MAP目標值接近半數(shù)回復者認為不同類型休克應用縮血管藥的MAP目標值均相同,這種觀點在非教學醫(yī)院回復者中的比例更高。對于感染性休克,應用縮血管藥的MAP目標值為64.3±7.5mmHg；教學醫(yī)院回復者應用縮血管藥的MAP目標值較非教學醫(yī)院回復者高,差異具有統(tǒng)計學差異。而不同職稱回復者應用縮血管藥的MAP目標值比較無統(tǒng)計學差異。(4)正性肌力藥的應用指征和療效判斷指標正性肌力藥物的應用指征排在前四位的依次是低血壓(80.2%,470/586)、低心輸出量(66.4%,389/586)、末稍低灌注(37.0%,217/586)和少尿(30.9%,181/586)。正性肌力藥物的療效判斷指標排在前4位的依次是血壓(86.7%,508/586)、尿量(58.9%,345/586)、心輸出量(50.2%,294/586)和血乳酸濃度(40.8%,239/586)。教學醫(yī)院回復者更傾向選擇心輸出量作為正性肌力藥的應用指征。而非教學醫(yī)院回復者更傾向選擇少尿為正性肌力藥的應用指征。對于正性肌力藥應用的療效判斷指標,僅尿量的選擇在教學醫(yī)院和非教學醫(yī)院回復者之間存在統(tǒng)計學差異。高級職稱和初中級職稱回復者在正性肌力藥的應用指征和療效判斷指標的選擇,差異均無統(tǒng)計學差異。(5)低劑量多馬胺的應用為了改善腎臟灌注保護腎功能,有28.3%的回復者(166/586)選擇應用低劑量多巴胺。與教學醫(yī)院回復者(24.8%)相比較,非教學醫(yī)院回復者(35.6%)更傾向使用低價量多巴胺改善腎臟灌注,差異具有統(tǒng)計學意義。與高級職稱回復者(25.8%)比較,初中級職稱回復者(30.2%)更傾向使用低劑量多巴胺改善腎臟灌注,但差異不具有統(tǒng)計學差異。(6)血管活性藥使用過程中的監(jiān)測全部回復者報告常規(guī)監(jiān)測的項目有心率、袖帶血壓、脈搏血氧飽和度。其它常規(guī)監(jiān)測的項目依次為血氣(98.5%,577/586)、血乳酸測定(84.6%,496/586)、中心靜脈壓(87.9%,515/586),而有創(chuàng)動脈血壓常規(guī)監(jiān)測的僅為44.2%(259/586)。教學醫(yī)院回復者常規(guī)監(jiān)測血乳酸和常規(guī)有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測的比例較非教學醫(yī)院回復者高,差異具有統(tǒng)計學意義。對不同職稱回復者常規(guī)監(jiān)測方法的選用均不具有統(tǒng)計學意義。血管活性藥物使用過程中,特殊監(jiān)測及其應用頻率情況如表28所示�；貜吞厥獗O(jiān)測方法使用頻率為“常用”的依次為脈搏指示連續(xù)心排血量(21.8%,128/586)、肺動脈導管(3.6%,21/586)、經(jīng)胸廓超聲心動圖(1.0%,6/586)和經(jīng)食道超聲心動圖(0.3%,2/586)。微循環(huán)監(jiān)測使用情況極少,分別僅有3個回復者常用胃黏膜CO2張力監(jiān)測和舌下微循環(huán)監(jiān)測。各監(jiān)測方法“偶爾”用到的比例也并不高。教學醫(yī)院回復者在選擇脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測、肺動脈導管監(jiān)測和經(jīng)胸廓超聲心動圖監(jiān)測方面比例較高,有統(tǒng)計學差異。不同職稱回復者特殊監(jiān)測方法選用方面差異均不具有統(tǒng)計學意義。結論中國ICU醫(yī)生在血管活性藥物的選擇、縮血管藥物的血壓目標值、正性肌力藥應用指征和療效判斷指標、低劑量多巴胺應用和監(jiān)測策略各方面均存在較大的差異。(1)部分ICU醫(yī)生對血管活性藥物的應用沒有很好地遵循最新的研究證據(jù)和新近指南的推薦意見,仍延續(xù)以往的經(jīng)驗。(2)ICU醫(yī)生在感染性休克血管活性藥物的應用中能較好地遵從最新的循證證據(jù),而在低血容量性休克和心源性休克中較差。(3)與非教學醫(yī)院ICU醫(yī)生相比,教學醫(yī)院的ICU醫(yī)生在血管活性藥物的應用方面相對較規(guī)范。本研究結果提示,感染性休克管理指南的推廣和學術交流對臨床具有很大的指導性意義,系統(tǒng)的培訓教育能夠顯著改進臨床醫(yī)生的行為。為了規(guī)范ICU血管活性藥物的應用,應該加強血管活性藥物應用及休克管理的規(guī)范化培訓,不斷進行知識更新,從而提高臨床救治休克病人的水平。
[Abstract]:In the background of intensive medicine , shock is very common in ICU , and 1 / 3 of patients in ICU have shock . Vascular active drugs are important circulatory support methods in shock therapy . One of the reasons for this difference is that in shock therapy , it is difficult to accurately think that one of the vascular active drugs is superior to the other vascular active agents in the maintenance of haemodynamic stability and survival rate . The present shock guide has developed the most perfect guide for septic shock . However , a prospective cohort study suggests that the ICU doctors are not highly dependent on the guidelines on septic shock , including the use of vascular active agents ;
In order to improve the recovery rate , the questionnaire was sent to the person in charge of ICU .
In the teaching hospital , 395 persons , accounting for 67.4 % , were 191 in non - teaching hospitals , accounting for 36.6 % ;
Among the doctors who responded to the questionnaire , 338 ( 57.7 % ) were junior middle - grade titles , 248 were senior titles , accounting for 42.3 % . ( 2 ) There were 29 provinces and cities in 31 provinces and cities of China . No questionnaires from Tibet and Gansu were received . ( 2 ) Selection of blood vessel active agents was for septic shock , 70.8 % ( 415 / 586 ) of the respondents preferred vasomotor to norepinephrine , followed by dopamine ( 27 . 6 % , 162 / 586 ) . However , for low blood volume shock and cardiac shock , 73.4 % ( 430 / 586 ) and 68.3 % ( 400 / 586 ) of the respondents preferred the preferred vasomotor as dopamine , followed by norepinephrine ( low blood volume shock 22 . 7 % , 33 / 586 ; cardiac shock 18.9 % , 111 / 586 ) . Compared with non - teaching hospital , the rate of choice of norepinephrine is higher than that of non - teaching hospital , and the proportion of patients with non - teaching hospital is higher than that of non - teaching hospital , and the difference is statistically significant . For hypovolaemia shock and cardiac shock , there were 64.5 % ( 207 / 321 ) and 60.6 % ( 355 / 586 ) of the patients who had the choice of dopa , followed by digitalis ( 27 . 7 % , 89 / 321 ) .
Cardiogenic shock ( 29 . 7 % , 174 / 586 ) . The results showed that the rate of choice of polyphentermine in patients with shock was higher than that of non - teaching hospital , and that of non - teaching hospital respondents were higher than those of non - teaching hospitals , and the difference was statistically significant . The frequency of the patients with shock type was 67.6 % ( 77 / 586 ) , " common " was 12.3 % ( 72 / 586 ) , and the incidence of septic shock was 67.1 % ( 393 / 586 ) , septic shock was 36.3 % ( 189 / 586 ) , hypocalcemia shock was 6.5 % p8 / 586 . The most commonly used vasodilators were nitrate ( 71.2 % , 417 / 586 ) , sodium nitrate ( 45.6 % 267 / 586 ) , phentolamine ( 32.9 % , 193 / 586 ) in the first three orders . ( 3 ) The MAP target value of vasomotor was 64.3 鹵 7.5 mmHg for septic shock .
There was no statistical difference between the MAP target value and the MAP target value of non - teaching hospital in the patients who responded to teaching hospital . ( 4 ) The application of positive muscle medicine indicated that the first four digits were hypotension ( 80.2 % , 470 / 586 ) , low cardiac output ( 66.4 % , 389 / 586 ) , low cardiac output ( 37.0 % , 217 / 586 ) and oliguria ( 30.9 % , 181 / 586 ) . The efficacy of positive muscle drugs in the first four were blood pressure ( 86.7 % , 508 / 586 ) , urinary volume ( 58.9 % , 345 / 586 ) , cardiac output ( 50.2 % , 294 / 586 ) , and blood lactic acid concentration ( 40.8 % , 239 / 586 ) . In order to improve the renal function of patients with positive muscle strength , the rate of blood pressure and pulse blood oxygen saturation in non - teaching hospitals were significantly higher than those in non - teaching hospitals . In order to regulate the application of vascular active drugs in ICU , it is necessary to strengthen the application of vascular active drugs and the standardized training of shock management , so as to improve the level of clinical rescue shock patients .
【學位授予單位】：武漢大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2015
【分類號】：R459.7

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本文編號：2075299