【摘要】 2012年5月4日,國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)文,公布了《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范(2012版)》,《規(guī)范》中首次增加了“基本人力消耗及耗時、技術(shù)難度、風(fēng)險程度”等內(nèi)容,突出強調(diào)了醫(yī)務(wù)工作者的技術(shù)勞務(wù)價值,為各地區(qū)科學(xué)合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格提供了指導(dǎo)與依據(jù)。中醫(yī)護理操作技術(shù)收費偏低、部分項目幾乎屬于倒貼服務(wù),導(dǎo)致護士勞務(wù)價值被低估或忽視,因此如何對其進行科學(xué)評價成為亟待解決的問題。[目的]探索構(gòu)建中醫(yī)護理操作技術(shù)中護士勞務(wù)價值的評價體系,并對已開展的中醫(yī)護理操作技術(shù)進行護士勞務(wù)價值的評價。[方法]采用半結(jié)構(gòu)訪談法,選取9名中醫(yī)院醫(yī)生及護士進行訪談,將錄音資料轉(zhuǎn)錄為文字材料后進行分析,至研究所獲信息飽和后停止訪談,結(jié)合前期文獻資料分析結(jié)果初步確立評價指標的維度及各指標的內(nèi)涵。便利性選取6家三級甲等中醫(yī)院中醫(yī)護理專家和中醫(yī)醫(yī)療專家共26名進行德爾菲函詢,對評價體系的指標進行篩選及確立各指標權(quán)重,形成中醫(yī)護理操作技術(shù)中護士勞務(wù)價值的評價體系。最后以評價體系為工具,便利選取6家中醫(yī)院的104名護士,對15項中醫(yī)護理操作進行護士勞務(wù)價值的調(diào)查,得出各項中醫(yī)護理操作技術(shù)中護士勞務(wù)價值的系數(shù)。[結(jié)果]2輪德爾菲函詢后專家意見趨于一致,最終形成包含技術(shù)難度(39.50%)、勞動強度(19.08%)、護理風(fēng)險(22.85%)、時間消耗(9.99%)、技術(shù)條件(8.58%)5項一級指標和11項二級指標的中醫(yī)護理操作技術(shù)中護士勞務(wù)價值評價體系。26名函詢專家權(quán)威系數(shù)為0.87,兩輪函詢指標的重要性均值范圍在2.84-4.77,3.67-4.69,變異系數(shù)0.09-0.44,0.11-0.25,兩輪重要性賦值和第二輪權(quán)重賦值的專家協(xié)調(diào)性檢驗結(jié)果肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為：0.11(X2=63.90,P<0.01),0.28(X2=108.62,P<0.01)、0.81(X2=293.22,P<0.01)。調(diào)查階段共發(fā)放問卷104份,回收93份,回收率為89.42%；剔除無效問卷8份,有效率為91.40%。護士對耳穴埋豆、穴位按摩、艾條灸等13項中醫(yī)護理操作技術(shù)熟悉程度較高。評價體系各項目間克朗巴哈系數(shù)在0.763-0.864間,評價者信度肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.90。調(diào)查結(jié)果顯示：技術(shù)難度維度“耳穴壓豆”(1.7599)得分最高；勞動強度維度“走罐法”(0.8849)得分最高最大；護理風(fēng)險維度“走罐法”(0.8946)得分最高；操作耗時維度“穴位按摩”(0.4648)得分最高；技術(shù)條件維度“換藥法”(0.3511)得分最高。13項中醫(yī)護理操作技術(shù)護士勞務(wù)價值系數(shù)由高到低排列為：“走罐法”、“拔罐法”、“換藥法”、“刮痧法”、“耳穴壓豆”、“穴位按摩”、“艾條灸”、“艾炷灸”、“濕敷法”、“全身藥浴法”、“敷藥法”、“中藥電腦脈沖”、“中藥離子導(dǎo)入”。[結(jié)論]本研究構(gòu)建的評價體系所用方法科學(xué),專家權(quán)威性高,研究結(jié)果具有較高的可靠性,且指標數(shù)量適宜,結(jié)構(gòu)清晰,權(quán)重合理,全面客觀,可以作為有效評價中醫(yī)護理操作中護士的勞務(wù)價值。13項中醫(yī)護理操作護士勞務(wù)價值系數(shù)的結(jié)果客觀、可靠,可以作為護理操作技術(shù)收費的參考。但是因為中醫(yī)護理操作技術(shù)開展的數(shù)量及種類存在科室差異,調(diào)查者對不同操作的熟悉程度存在差異,導(dǎo)致無法對已開展的全部項目進行測量,有待通過改進調(diào)查方法來完善研究。 

第一章前言

1研究背景
隨著社會大眾健康觀念的轉(zhuǎn)變、醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的進步、醫(yī)療機構(gòu)成本的增加、“以藥養(yǎng)醫(yī)”補償機制的盛行等原因?qū)е挛覈t(yī)療保健費用的支出逐年上漲，“看病貴”一一已經(jīng)成了全社會關(guān)注的焦點問題。“看病貴” 一費用到底哪里高，哪里低？這不僅是政府、社會和百姓關(guān)注的話題，更是醫(yī)院管理者關(guān)注的問題。多項調(diào)查結(jié)果顯示[3’ 4]，醫(yī)療費在逐年上升的情況下檢查費和藥品費的變動貢獻率最大，而反映醫(yī)護人員技術(shù)勞務(wù)價值的費用變動不明顯或呈負向變動。由此可見要徹底解決看病貴的根結(jié)，除了加大對藥品和醫(yī)療耗材的規(guī)范和監(jiān)管，對醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價值進行科學(xué)科學(xué)合理的評價也是亟待解決的問題，特別是提高護士的勞務(wù)價值，對降低護士離職率，穩(wěn)定護理隊伍具有重要保障，同時也是提高護理質(zhì)量的必要條件[3]。
目前我國護理項目定價依然沿襲了計劃經(jīng)濟時期的低標準，制定原則存在眾多不完善之處，常常側(cè)重于物化勞動的生產(chǎn)耗費，如護理設(shè)備折舊、護理材料成本、作業(yè)費用(清洗費、水電費）等^，護理項目收費不能體現(xiàn)護士價值的不合理現(xiàn)象較嚴重，大部分護理服務(wù)幾乎屬于倒貼成本的服務(wù)^，在護理技術(shù)操作收費項目上，更是忽略了護理人員的專業(yè)技能、知識價值及體力付出，以及在進行此項操作時護理人員不僅面臨著操作本身給患者帶來安全隱患的危險，也面臨著操作本身給護士帶來的職業(yè)暴露的危險。
為了提高醫(yī)務(wù)人員的價值，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等部門聯(lián)合印發(fā)了《改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價格形成機制的意見》，提出將逐步提高和體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的診療、手術(shù)、護理等項目價格。醫(yī)療收費標準的制定必須要以價值為基礎(chǔ)，尤其是醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價值更應(yīng)得到合理評價與回報。2012年5月4日，，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)文，公布了《全囯醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范（2012版）》[",與2001版及2007版的項目規(guī)范相比，無論是在立項數(shù)量、項目規(guī)范還是評價方式上都做了修正�；�“醫(yī)療服務(wù)價格扭曲”不能反映醫(yī)務(wù)人員勞動價值這一事實，在原有內(nèi)容的基礎(chǔ)上，《規(guī)范》中首次增加了 “基本人力消耗及耗時、技術(shù)難度、風(fēng)險程度”等內(nèi)容，并對風(fēng)險程度與技術(shù)難度按1一100分進行賦值，突出強調(diào)了醫(yī)務(wù)工作者的技術(shù)勞務(wù)價值，為各地區(qū)科學(xué)合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值提供了指導(dǎo)與依據(jù)。但是由于是對改革進行的初步探討，政策的制定只是對未來工作的方向和內(nèi)容起到指引作用，細節(jié)化的工作還要依靠各地的政府和醫(yī)院相關(guān)部門去開展執(zhí)行；同時有研究通過對《規(guī)范》進行解讀分析，發(fā)現(xiàn)技術(shù)的難度和風(fēng)險程度賦值結(jié)果較低，遠遠不能客觀體現(xiàn)項目本身的技術(shù)勞務(wù)價值。如何科學(xué)測量醫(yī)務(wù)人員的真實價值？醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值能否通過技術(shù)難度和風(fēng)險程度就得以體現(xiàn)？因此對醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值進行科學(xué)預(yù)算還是需要進一步研究的問題。
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2操作性定義
2.1中醫(yī)護理操作技術(shù)
中醫(yī)護理操作技術(shù)是指在中醫(yī)整體觀念的指導(dǎo)下，根據(jù)中醫(yī)陰陽、五行、臟腑、經(jīng)絡(luò)學(xué)說，運用中醫(yī)四診、八綱的理論和方法,對病人的主訴、癥狀、體征進行綜合分析，并按不同的病因、不同的機體反應(yīng)、不同的病情進行辨證施護的一種方法.
本研究中的研究對象是指中醫(yī)護士可以在醫(yī)囑下執(zhí)行的，不包括護士有權(quán)進行但是在實踐中受醫(yī)囑限制而未開展的項目，如針灸類操作。
2.2護理勞務(wù)價值
護理服務(wù)消耗的社會必要勞動構(gòu)成護理服務(wù)的價值共由三部分組成已消耗的勞動資料的價值（C);護理人員為自己勞動所創(chuàng)造的價值（V)和護理人員為社會所創(chuàng)造的價值（m )。
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第二章文獻總結(jié)1文獻綜述

1.1勞務(wù)價值的研究現(xiàn)狀
1.1.1勞務(wù)價值的概念
”分析可知“以服務(wù)形式存在的消費品”就是目前被大家廣泛關(guān)注的“勞務(wù)”。勞務(wù)，從其字面上可以直接解釋為勞動服務(wù)一切由服務(wù)部門的勞動者生產(chǎn)的、用來交換的特殊產(chǎn)品都可以成為勞務(wù)如文化藝術(shù)、醫(yī)療衛(wèi)生、教育、旅游和個人服務(wù)等。
馬克思認為，同物質(zhì)商品一樣，勞務(wù)也是用來交換的勞動產(chǎn)品，它由勞動所創(chuàng)造，凝結(jié)著人類一定量的勞動力，同樣具有滿足人們某種需要的特殊的使用價值。勞務(wù)t值指生產(chǎn)勞務(wù)商品所消耗的人類抽象勞動。勞務(wù)價值由三部分組成：創(chuàng)造勞務(wù)所需?‘的-勞動資料的價值C;維持勞動者勞動力再生產(chǎn)的價值V;勞動者創(chuàng)造的剩余價值m。由于勞動服務(wù)不同于簡單的商品生產(chǎn)，有些服務(wù)勞動者要求有較高的文化技術(shù)水平，這使他們受教育訓(xùn)練的費用很大，他們的勞動大多是復(fù)雜勞動。因此，勞務(wù)價值中V比C要大得多，即勞務(wù)的價值有機構(gòu)成很低因此提示在對勞務(wù)進行評價的過程中，勞動者的價值應(yīng)得到合理的重視與評價。
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2研究目的及意義
2.1研究目的
2. 1. 1探索分析中醫(yī)護理操作中護士勞務(wù)價值的影響因素。
2. 1.2構(gòu)建中醫(yī)護理操作技術(shù)中護士勞務(wù)價值評價體系。
2. 1. 3測定護士在中醫(yī)護理操作技術(shù)中的價值系數(shù)。
2. 2研究意義
合理體現(xiàn)中醫(yī)護理操作技術(shù)中護士的勞務(wù)價值，為制定中醫(yī)護理操作技術(shù)收費標準提供依據(jù)。
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第三章 研究方法....................... 19-23 
1 研究內(nèi)容............. 19 
2 研究對象.............. 19-20 
3 研究工具 ............20 
4 資料收集 ..............20-21 
5 質(zhì)量控制 ..............21-22 
6 統(tǒng)計方法 .................22-23 
第四章 結(jié)果................... 23-37 
1 半結(jié)構(gòu)訪談結(jié)果......................... 23-26 
2 德爾菲函詢結(jié)果.......................... 26-34 
3 問卷調(diào)查結(jié)果.................... 34-37 

第五章 討論

1研究對象的分析
1. 1訪談對象為研究提供了豐富的信息
訪談對象的選取無疑應(yīng)首選從事中醫(yī)護理工作，熟悉中醫(yī)護理操作技術(shù)，并且通過結(jié)合自身理論和經(jīng)驗?zāi)苷_表述觀點的護理人員。但是眾所周知，中醫(yī)學(xué)與中醫(yī)護理學(xué)在基補理論與臨床實踐中很難明確區(qū)分其各自特色與分工_，存在著醫(yī)護交叉的現(xiàn)象，中醫(yī)學(xué)專業(yè)人員對于中醫(yī)護理操作技術(shù)在理論和實踐也有一定的認識�；谏鲜鲈颍谠L談中納入了 2名中醫(yī)專業(yè)醫(yī)生。且訪談對象所在科室開展的中醫(yī)護理操作涉及耳穴埋豆、針灸、拔罐、艾灸、刮齋、中藥貼敷、中藥濕敷、中藥泡足、藥洛、中藥離子導(dǎo)入、中藥電腦脈沖、中藥泡洗等20項操作，可以為本研究提供豐富的訪談資料。
1.2函詢專家意見可靠，函詢結(jié)果具有杈威性
德爾菲法以函詢專家作為研究的主體對象，對評價指標體系的內(nèi)容進行規(guī)劃和決策，因此專家的選取是否準確、客觀對于整個評價指標體系的構(gòu)建具有關(guān)鍵作用，是科學(xué)建立評價指標體系的基礎(chǔ)。有研究指出，專家的選擇應(yīng)以實踐領(lǐng)域或是研究結(jié)果的應(yīng)用者與該研究有密切關(guān)系者為首選，因此以選取訪談對象同樣的原則選擇中醫(yī)護理專家和中醫(yī)醫(yī)療專家作為函詢對象。德爾菲咨詢法的另一個設(shè)計重點就是專家選擇人數(shù)的確定，它雖然不像量性研究有嚴格的樣本量計算標準，但是根據(jù)目前對德爾菲法的報道以及對釆用德爾菲法進行相關(guān)研究的參考表明，隨著參加函詢?nèi)藬?shù)的增加，預(yù)測精度會逐步提高，但當參加人數(shù)接近15人時，進一步增加專家人數(shù)對預(yù)測精度影響不大，一般15人到50人即可，人數(shù)過少使得形成的結(jié)論沒有科學(xué)意義，但是單純追求大樣本量的專家數(shù)量除了會增加研究的工作量外，還會導(dǎo)致資源與精力的浪費，這是科研工作所不提倡的，因此具體人數(shù)的選擇可在標準范圍內(nèi)根據(jù)函詢內(nèi)容的多少及其函詢對象的特征而定。結(jié)合本研究，考慮到初步形成的評價指標數(shù)量相對較少，且函詢內(nèi)容是通過自身經(jīng)驗對護士在中醫(yī)護理操作技術(shù)中勞務(wù)價值的影響因素進行評價，所屬領(lǐng)域跨度較小，因此最終選取29名專家（醫(yī)護比為1:2)進行德爾菲咨詢，即中醫(yī)醫(yī)療專家10名，中醫(yī)護理專家19名。選擇此京地區(qū)具有權(quán)威性的6家三級甲等中醫(yī)院，可以滿足函詢對象的選擇條件，專家意見具有代表性和權(quán)威性。
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結(jié)論

1.1體系的構(gòu)建綜合運用文獻法、半結(jié)構(gòu)訪談法和德爾菲咨詢法，研究方法選取科學(xué)，專家權(quán)威性高，研究結(jié)果具有較高的可靠性，且指標數(shù)量適宜，結(jié)構(gòu)合理，權(quán)重清晰，全面客觀，有較強的實用性。
1.2本研究構(gòu)建的中醫(yī)護理操作技術(shù)中護士的勞務(wù)價值評價體系從"技術(shù)難度、勞動強度、護理風(fēng)險、時間消耗和技術(shù)條件” 5個方面綜合，既填補了因缺少‘‘難度”評價而無法體現(xiàn)的“人力價值”，又避免單純測量工時對技術(shù)強度、難度和風(fēng)險的忽略，更加突顯護理人員在中醫(yī)護理技術(shù)操作中的價值。
1.3中醫(yī)護理操作技術(shù)的開展種類在科室間存在較大差異，護士對于常見的中醫(yī)護理操作技術(shù)熟悉程度較高，但是對于大部分操作熟悉程度較差。
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參考文獻（略）