本文關(guān)鍵詞：以奧馬哈系統(tǒng)為框架的老年慢性病營養(yǎng)不良患者延續(xù)護(hù)理模式構(gòu)建與應(yīng)用

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【摘要】：背景 慢性非傳染性疾病已成為我國重要的公共問題,目前我國85%的疾病死亡是由慢性病引起。老年人群慢性病的患病率達(dá)85.2%,死亡率占老年人群總死亡率的84.3%。慢性病的高發(fā)與膳食結(jié)構(gòu)不合理、缺乏體力活動(dòng)、吸煙、酗酒等不良生活習(xí)慣密切相關(guān)。營養(yǎng)在慢性病發(fā)生發(fā)展中扮演重要角色,營養(yǎng)不良是致使老年慢性病患者死亡率高的重要因素,但由于臨床上對老年慢性病患者營養(yǎng)問題的重視程度欠佳,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查機(jī)制不完善,營養(yǎng)不良的干預(yù)方式、干預(yù)時(shí)機(jī)及干預(yù)成效沒有明確的循證證據(jù),造成老年慢性病患者在住院期間得不到有效的營養(yǎng)評估與科學(xué)的護(hù)理干預(yù)。出院后老年慢性病患者或家屬通常憑經(jīng)驗(yàn)無限制的安排日常飲食,無法保障老年患者營養(yǎng)的均衡攝入,加之老年慢性病患者具有病程長、病情易反復(fù),合并疾病多,易受經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)療保障等因素限制的特點(diǎn),營養(yǎng)狀況惡化的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。老年慢性病患者的營養(yǎng)問題貫穿于疾病的整個(gè)時(shí)期,地點(diǎn)從醫(yī)院延伸至社區(qū),以延續(xù)護(hù)理為橋梁,指導(dǎo)患者改善營養(yǎng)不良狀況,是護(hù)理專業(yè)新的課題。 延續(xù)護(hù)理研究始于20世紀(jì)80年代,為了滿足老年(慢性病)患者不斷增長的醫(yī)療需求,減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)而開展。近幾十年來,隨著多個(gè)國家和地區(qū)對延續(xù)護(hù)理的大量推廣和研究,該模式已經(jīng)從住院護(hù)理服務(wù)延續(xù)至家庭或社區(qū),通過強(qiáng)調(diào)患者的住院護(hù)理計(jì)劃與出院護(hù)理計(jì)劃的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性,已被證實(shí)其在慢性病患者的護(hù)理滿意度、院后治療的依從性、生存質(zhì)量等方面起到了積極的效果,并充分體現(xiàn)出院后護(hù)理對患者居家康復(fù)的重要性。2002年開始,中國內(nèi)地在香港護(hù)理學(xué)專家黃金月教授應(yīng)用此模式,開展了多項(xiàng)慢性疾病的延續(xù)護(hù)理研究,可見其對老年慢性病患者的普遍適用性。 伴隨著世界老年人口的增加,老年慢性病患者不斷增長,全面、系統(tǒng)、持續(xù)、行之有效的延續(xù)護(hù)理模式的研究也愈來愈受到重視。近年國內(nèi)外不少學(xué)者將奧馬哈系統(tǒng)應(yīng)用于社區(qū)和出院患者延續(xù)護(hù)理模式的構(gòu)建研究中,取得了積極的效果。 目的 ①在奧馬哈系統(tǒng)、知信行模式、馬斯洛基本需要層次論和自我效能等理論支持下初步構(gòu)建老年慢性病營養(yǎng)不良患者延續(xù)護(hù)理模式；②探討患者住院期間至出院后6個(gè)月內(nèi)所存在的營養(yǎng)不良相關(guān)護(hù)理問題及主要護(hù)理干預(yù)措施；③探討該護(hù)理模式對老年慢性病營養(yǎng)不良患者對患者營養(yǎng)不良狀況、生活質(zhì)量的影響。 方法 1初步構(gòu)建以奧馬哈為框架的老年慢性病營養(yǎng)不良患者延續(xù)護(hù)理模式 1.1方法 在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上,以奧馬哈系統(tǒng)為框架,以知-信-行理論、馬斯洛基本需要層次論和自我效能理論為理論依據(jù),結(jié)合老年慢性病患者生理和營養(yǎng)護(hù)理需求特點(diǎn),初步制定老年慢性病營養(yǎng)不良患者延續(xù)護(hù)理模式,再通過專家咨詢和預(yù)實(shí)驗(yàn)進(jìn)行完善,構(gòu)建以奧馬哈為框架的老年慢性病營養(yǎng)不良患者延續(xù)護(hù)理模式。 1.2結(jié)果 本研究通過文獻(xiàn)回顧,分析影響老年患者營養(yǎng)狀況的不良因素,并將不良因素采用奧馬哈問題分類系統(tǒng)歸類,發(fā)現(xiàn)老年患者營養(yǎng)不良相關(guān)的護(hù)理問題分布于生理、社會心理、健康相關(guān)行為、環(huán)境4大領(lǐng)域,涉及26個(gè)健康問題術(shù)語,與70個(gè)癥狀或體征表現(xiàn)有關(guān)。干預(yù)系統(tǒng)是在文獻(xiàn)回顧和預(yù)實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,以教育、咨詢和指導(dǎo),治療和程序,個(gè)案管理和監(jiān)測4大干預(yù)方式為基礎(chǔ),結(jié)合老年患者營養(yǎng)狀況、營養(yǎng)認(rèn)知和疾病特點(diǎn),制定的與營養(yǎng)相關(guān)的知識教育、營養(yǎng)不良相關(guān)護(hù)理問題的測評、改善狀況監(jiān)測等護(hù)理干預(yù)措施。成效評價(jià)參照奧馬哈結(jié)局評價(jià)系統(tǒng),從患者對營養(yǎng)不良及其影響其營養(yǎng)不良狀況相關(guān)護(hù)理問題的KBS3個(gè)部分,進(jìn)行動(dòng)態(tài)評價(jià)。采用平衡飲食安排知識問卷評價(jià)患者膳食營養(yǎng)認(rèn)知的改善程度,用冠心病飲食自我效能量表(Cardiac diet self-efficacy scale, CDSE)的改善來反映患者營養(yǎng)行為的改變,通過微型營養(yǎng)評估量表(The Mini Nutritional Assessment, MNA)和WHO生存質(zhì)量評估簡表(World Health Organization Quality of Life-Brief version, WHOQOL-BREF)得分體現(xiàn)患者營養(yǎng)狀況和生活狀況的變化。通過對實(shí)驗(yàn)組和對照組患者營養(yǎng)不良狀況、飲食自我效能感和生活質(zhì)量變化趨勢的對比,反映老年慢性病營養(yǎng)不良患者延續(xù)護(hù)理的效果。 根據(jù)臨床路徑及患者疾病的康復(fù)特點(diǎn),將老年慢性病營養(yǎng)不良患者延續(xù)護(hù)理模式分為住院期間和出院后兩部分,每部分都包括老年慢性病患者營養(yǎng)不良常見的相關(guān)護(hù)理問題評估、干預(yù)計(jì)劃的制定和護(hù)理成效評價(jià)。研究的第1部分,重點(diǎn)規(guī)范了老年慢性病患者出入院營養(yǎng)狀況的評估內(nèi)容,制定了老年慢性病營養(yǎng)不良患者護(hù)理評估干預(yù)評價(jià)記錄表,護(hù)理問題成效評價(jià)示例及營養(yǎng)護(hù)理流程圖。 2奧馬哈系統(tǒng)為框架的老年慢性病營養(yǎng)不良患者延續(xù)護(hù)理模式的應(yīng)用研究 2008年中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示：29634名老年(≥60歲)人口中,腦血管病和慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Diseases, COPD)患病率分居第2位和第4位,而腦血管病和COPD住院患者的比例,分居第1位和第3位。老年腦卒中(Stroke)和老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者具有病程長,再次發(fā)病幾率高,病情復(fù)雜,對照顧者依賴大等特點(diǎn),對機(jī)體的影響呈急性應(yīng)激高代謝狀態(tài)和慢性消耗狀態(tài)交替出現(xiàn),狀態(tài)與心腦肺等多臟器功能密切。國內(nèi)外研究數(shù)據(jù)顯示,老年慢性病患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為37%-78%。有研究表明,營養(yǎng)不良是Stroke、COPD等慢性疾病預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究選取老年腦卒中和老年COPD患者作為研究對象,旨在通過對老年Stroke和老年COPD營養(yǎng)不良患者的營養(yǎng)狀況的護(hù)理干預(yù),形成可行的老年慢性病營養(yǎng)不良患者的護(hù)理模式并予以推廣,以期改善患者的護(hù)理結(jié)局。 2.1方法 采用便利抽樣法選取廣州市某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科／呼吸內(nèi)科2013年4月-9月入院的老年Stroke和老年COPD患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況篩查,經(jīng)MNA量表篩查判斷營養(yǎng)狀態(tài)為營養(yǎng)不良的老年患者(MNA值17,且近期有體重下降)為研究對象。隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組各90例,每組含老年Stroke患者和COPD患者各45例。對照組患者在住院期間由責(zé)任護(hù)士實(shí)施老年患者常規(guī)營養(yǎng)健康教育,出院后接受護(hù)士的后續(xù)隨訪。實(shí)驗(yàn)組則實(shí)施以奧馬哈系統(tǒng)為框架的老年慢性病營養(yǎng)不良延續(xù)護(hù)理,在住院期間和出院后實(shí)施全面的營養(yǎng)知識教育、指導(dǎo)和咨詢,滿足不同個(gè)體飲食需求,實(shí)施不良癥狀/體征護(hù)理管理,并通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測和評價(jià)患者及照顧者營養(yǎng)護(hù)理問題的認(rèn)知、行為、狀態(tài)來不斷完善干預(yù)內(nèi)容。應(yīng)用平衡飲食安排知識問卷、CDSE量表、MNA量表、WHOQOL-BREF問卷,分別對研究對象入院時(shí)、住院期間、出院后1周、1個(gè)月、出院后3個(gè)月、出院后6個(gè)月營養(yǎng)認(rèn)知、行為和狀態(tài)資料進(jìn)行收集。所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析與處理,用構(gòu)成比和描述性統(tǒng)計(jì)分析患者的基線資料,用重復(fù)測量方差分析患者護(hù)理問題干預(yù)前后成效,用非參數(shù)檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)和重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差評價(jià)管理成效。選取檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,雙側(cè)P0.05認(rèn)為結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 結(jié)果 本研究納入研究對象184例,其中實(shí)驗(yàn)組有5例因異地就醫(yī),無法繼續(xù)實(shí)驗(yàn)組的研究,則轉(zhuǎn)為對照組,最終確定實(shí)驗(yàn)組87例,對照組97例,兩組患者年齡、性別、婚姻狀況、教育程度、合并疾病、疾病診斷時(shí)間、牙齒功能情況、主要照顧者和心理狀況等基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。 ①認(rèn)知(K)：對不同評估時(shí)間點(diǎn)行簡單效應(yīng)分析結(jié)果顯示,入院時(shí)兩組患者平衡飲食安排知識得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月平衡飲食安排知識得分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。②行為(B)：對不同評估時(shí)間點(diǎn)行簡單效應(yīng)分析結(jié)果顯示,不同的護(hù)理干預(yù)對CDSE得分差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。入院時(shí)和出院后1個(gè)月CDSE得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)；出院后3個(gè)月和出院后6個(gè)月飲食自我效能感得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。 ③狀況(S)：對不同評估時(shí)間點(diǎn)行簡單效應(yīng)分析結(jié)果顯示,入院時(shí)和出院后1個(gè)月MNA值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)；出院后3個(gè)月和出院后6個(gè)月MNA值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。干預(yù)方法和時(shí)間存在交互效應(yīng)(P0.05),不同的干預(yù)方式對MNA值差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。兩組患者生活質(zhì)量總均分、綜合評價(jià)維度、生理維度、心理維度、社會關(guān)系維度、環(huán)境維度均分隨時(shí)間的變化而變化(P0.05)；干預(yù)方式和干預(yù)時(shí)間存在交互效應(yīng)(P0.05)；兩組患者生活質(zhì)量總均分及各維度均分均有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)；簡單效應(yīng)分析實(shí)驗(yàn)組患者生活質(zhì)量總均分在不同評估時(shí)間點(diǎn)均存在顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。 ④患者住院期間共存在影響患者營養(yǎng)不良狀況的問題有633個(gè),人均7.28個(gè),生理領(lǐng)域的問題(488,占70.77%),健康相關(guān)行為領(lǐng)域(104個(gè),占16.43%)、社會心理領(lǐng)域(17個(gè),占10.11%)、環(huán)境領(lǐng)域(10個(gè),占2.69%)。患者出院后存在的營養(yǎng)相關(guān)護(hù)理問題共629個(gè),人均7.23個(gè),以生理領(lǐng)域的問題最多見(319個(gè),占50.72%),健康相關(guān)行為領(lǐng)域(172個(gè),占27.34%)、社會心理領(lǐng)域(76個(gè),占12.08%)、環(huán)境領(lǐng)域(62個(gè),占9.86%)； ⑤老年COPD營養(yǎng)不良患者,住院期間發(fā)生率≥30%的護(hù)理問題有9個(gè),依次是：消化-水合(100.00%)、呼吸(100.00%)、感染(100.00%)、精神健康(占71.42%)、口腔衛(wèi)生(占64.29%)、排便功能(占54.76%)、神經(jīng)肌肉骨骼(占50.00%)、身體活動(dòng)(占40.48%)、認(rèn)知(占35.71%),實(shí)施護(hù)理干預(yù)后除了神經(jīng)-肌肉骨骼系統(tǒng)的狀態(tài)改善不明顯外,其他護(hù)理問題的KBS在住院的不同階段均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)；出院后常見護(hù)理問題有8個(gè),依次是：消化-水合(100.00%)、呼吸(100.00%)、個(gè)人照顧(占69.05%)、身體活動(dòng)(占52.38%)、精神健康(占45.24%)、神經(jīng)-肌肉-骨骼(占40.48%)、認(rèn)知(占35.71%)、衛(wèi)生(占35.71%),實(shí)施護(hù)理干預(yù)后除了個(gè)人照顧和精神健康的狀態(tài)改善不明顯外,其他護(hù)理問題的KBS在出院后的不同階段均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。 ⑥老年Stroke營養(yǎng)不良患者住院期間發(fā)生率≥30%的護(hù)理問題有9個(gè),依次是：消化-水合(100.00%)、循環(huán)(100.00%)、認(rèn)知(占71.11%)、神經(jīng)-肌肉-骨骼(占62.22%)、排便功能(占55.56%)、口腔衛(wèi)生(占53.33%)精神健康(占50.57%)、身體活動(dòng)(占46.67%)、血糖控制不佳(占31.11%),實(shí)施護(hù)理干預(yù)后除了神經(jīng)-肌肉骨骼系統(tǒng)的狀態(tài)改善不明顯外,其他護(hù)理問題的KBS在住院的不同階段均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)；出院后常見護(hù)理問題有9個(gè),依次是：消化-水合(100.00%)、循環(huán)(100.00%)、身體活動(dòng)(占68.89%)、精神健康(占57.78%)、認(rèn)知(占57.78%)、神經(jīng)肌肉骨骼(占51.11%)、個(gè)人照顧(占44.45%)、住宅(占37.78%)、排便功能(占35.56%),實(shí)施護(hù)理干預(yù)后除了神經(jīng)-肌肉骨骼系統(tǒng)的狀態(tài)改善不明顯外,其他護(hù)理問題的KBS在住院的不同階段均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。 結(jié)論 1.本研究證實(shí)了以奧馬哈系統(tǒng)的問題分類系統(tǒng)能夠準(zhǔn)確反映患者住院期間和出院后的主要營養(yǎng)不良相關(guān)護(hù)理問題,通過對患者營養(yǎng)相關(guān)護(hù)理問題認(rèn)知、行為、狀態(tài)的的動(dòng)態(tài)評價(jià),能夠反映出護(hù)理的干預(yù)成效。 2.本研究通過對比營養(yǎng)不良患者中首次發(fā)病患者與非首次發(fā)病患者的比例發(fā)現(xiàn),老年COPD營養(yǎng)不良患者中首次發(fā)病患者占29.03%,非首次發(fā)病患者所占比例為70.97%；老年Stroke營養(yǎng)不良患者中首次發(fā)病患者占14.29%,非首次發(fā)病患者所占比例為85.71%。證實(shí)了老年慢性病患者出院后的延續(xù)護(hù)理和營養(yǎng)狀況跟進(jìn)對于預(yù)防疾病的再次復(fù)發(fā)和營養(yǎng)狀況的惡化十分必要。 3.經(jīng)過驗(yàn)證,老年慢性病營養(yǎng)不良患者住院期間、出院后的營養(yǎng)相關(guān)護(hù)理問題均以生理領(lǐng)域?yàn)橹?其次是健康相關(guān)行為領(lǐng)域。住院期間和出院后患者營養(yǎng)相關(guān)護(hù)理問題總數(shù)量分別是633個(gè)和629個(gè),但是分布于4大領(lǐng)域的比例差異明顯。其中生理領(lǐng)域的問題從住院時(shí)的70.77%下降至出院后的50.72%；健康相關(guān)行為領(lǐng)域的問題從16.43%提高至27.34%,出院后新增1個(gè)問題；社會心理領(lǐng)域的問題從10.11%提高至12.08%,新增問題1個(gè)；出院后環(huán)境領(lǐng)域問題提高顯著,從住院時(shí)的2.69%,提高到10.65%,新增問題2個(gè),證實(shí)了構(gòu)建老年慢性病延續(xù)護(hù)理模式的必要性。 4.以奧馬哈系統(tǒng)為框架的老年慢性病營養(yǎng)不良患者延續(xù)護(hù)理模式與常規(guī)的營養(yǎng)護(hù)理比較,前者能夠改善患者及照顧者的營養(yǎng)認(rèn)知、改善患者平衡膳食的行為能力,維持并改善營養(yǎng)不良狀況。
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號】：R473.5

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本文編號：1221955