本文關鍵詞：論現(xiàn)代醫(yī)療服務質(zhì)量管理的創(chuàng)新思維，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

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論現(xiàn)代醫(yī)療服務質(zhì)量管理的創(chuàng)新思維

　　（轉(zhuǎn)自海峽醫(yī)界網(wǎng)）

     創(chuàng)新是醫(yī)院發(fā)展的力量源泉，也是醫(yī)療質(zhì)量建設的強大動力，來自于病人、社會公眾、國家政府、醫(yī)療保險部門和醫(yī)院自身的高質(zhì)量需求，都要求醫(yī)院必須保持不斷的質(zhì)量管理創(chuàng)新，突破傳統(tǒng)管理模式和思維方式，去尋求一種更新、更有效的質(zhì)量改進方法，從而促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提升。 

　　1理念創(chuàng)新

　　傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量是指對某一種疾病的診斷或治療的及時性、有效性和安全性，其主要特征有：(1)以臨床醫(yī)療作為主要的質(zhì)量管理對象。(2)主要通過執(zhí)行醫(yī)療制度、常規(guī)和自我評價，規(guī)范醫(yī)生的個體醫(yī)療行為。(3)以傳統(tǒng)的終末質(zhì)量指標作為主要考評標準。(4)局限于醫(yī)療技術的質(zhì)量，基本不涉及服務質(zhì)量和醫(yī)療費用管理。(5)側重于對醫(yī)療行為最終結果的評價，而忽略醫(yī)療過程的管理。(6)強調(diào)的是“以醫(yī)療為中心”而不符合“以病人為中心”宗旨。影響醫(yī)療服務質(zhì)量的因素包括社會、經(jīng)濟、組織機構及醫(yī)學技術發(fā)展等諸多方面。不利的因素主要表現(xiàn)為：醫(yī)療服務戰(zhàn)略偏移，，醫(yī)療服務價值鏈畸形，醫(yī)療服務體系組織和結構失調(diào)，醫(yī)療技術進步與社會期望失衡，醫(yī)療過失較多發(fā)生，醫(yī)療技術準入制度執(zhí)行不夠堅決，醫(yī)療市場監(jiān)管乏力等等�，F(xiàn)代醫(yī)療服務質(zhì)量管理是建立在現(xiàn)代醫(yī)學模式基礎上的，外延明顯擴大，內(nèi)涵更加豐富，重視心理學、社會學、人文學及哲學在質(zhì)量管理中的作用，強調(diào)堅持“以人為本”的科學發(fā)展觀和“以病人為中心”、“以病人滿意為目的”的服務宗旨，把追求社會效益、維護群眾利益、構建和諧社會、和諧醫(yī)患關系放在第一位，強調(diào)醫(yī)療質(zhì)量管理包括基礎(結構)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，以及醫(yī)療技術質(zhì)量和服務質(zhì)量的全方位系統(tǒng)化的質(zhì)量管理；強調(diào)全員參與、全部門管理、全過程控制。實現(xiàn)醫(yī)療服務質(zhì)量由單純的診療質(zhì)量向療效、安全、服務、時間、費用等方面的綜合質(zhì)量管理轉(zhuǎn)變；由單一的個體質(zhì)量控制向醫(yī)院系統(tǒng)改進、整體質(zhì)量管理轉(zhuǎn)變；由孤立的階段性質(zhì)量向全程質(zhì)量管理轉(zhuǎn)變；由質(zhì)量保證向持續(xù)改進的全面質(zhì)量管理轉(zhuǎn)變。

　　2模式創(chuàng)新

　　一般認為，醫(yī)療質(zhì)量管理經(jīng)歷了傳統(tǒng)質(zhì)量管理、全面質(zhì)量管理和現(xiàn)代質(zhì)量管理3個時期。傳統(tǒng)質(zhì)量管理包括了質(zhì)量管理的萌芽階段、經(jīng)驗管理階段和統(tǒng)計質(zhì)量管理階段3個階段，這個時期的管理模式主要是以終末指標為依據(jù)并依靠檢查考評、統(tǒng)計分析的方法評價醫(yī)療質(zhì)量，這種質(zhì)控方法屬于事后管理。全面質(zhì)量管理是20世紀60年代美國費根鮑姆(A.V.Feigenbaum)首先提出，隨后各國的管理專家對它進行了全面深入的研究，使其在實踐中不斷得到應用和發(fā)展，它主要有人本原理、過程控制原理和體系原理三大基本原理，強調(diào)全組織、全員持續(xù)追求卓越，以顧客為導向，總體品質(zhì)為核心，持續(xù)改善、創(chuàng)新作業(yè)流程，贏取顧客滿意，確保持續(xù)獲利發(fā)展。借鑒企業(yè)管理的經(jīng)驗，將全面質(zhì)量管理運用于醫(yī)院管理領域，為醫(yī)療質(zhì)量管理提供了一個新的理論與方法，全面質(zhì)量管理的重點不在于規(guī)范醫(yī)生個體的醫(yī)療行為，而是致力于加強醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量建設，旨在構建一個基礎設施穩(wěn)定、員工盡職盡責、具有團隊精神、注重醫(yī)療質(zhì)量、優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務機構。由事后檢查為主管理過渡到以預防為主、檢查為輔的管理。全面質(zhì)量管理的思想推動了醫(yī)療質(zhì)量理念的變革，有效的促進了醫(yī)療服務質(zhì)量的持續(xù)改進和提升。強調(diào)全員共同參與，上個世紀末開始，醫(yī)療質(zhì)量管理進入現(xiàn)代管理階段，持續(xù)質(zhì)量改進、ISO 9000質(zhì)量認證體系、循證醫(yī)學應用、臨床路徑管理、醫(yī)療質(zhì)量實時控制、質(zhì)量保證體系、人本管理等管理模式的引入和應用，對醫(yī)療質(zhì)量管理的創(chuàng)新起到了極大的推動作用。尤以持續(xù)質(zhì)量改進為代表，其是在全面質(zhì)量管理的基礎上發(fā)展起來的，更注重過程管理和環(huán)節(jié)控制的管理理論和方法。持續(xù)質(zhì)量改進理論基礎為系統(tǒng)論，原則為以病人和醫(yī)務人員需求為動力，關鍵為全員參與、過程管理，目的為實時控制、持續(xù)改進。無論是哪一種現(xiàn)代管理模式都把持續(xù)質(zhì)量改進作為共同的目標。它通過建立質(zhì)量管理體系、全員培訓、強化質(zhì)量意識、不間斷搜集信息、動態(tài)觀察、建立質(zhì)量考核和評價制度、水平對比(標桿學習)、作業(yè)流程重組、風險缺陷管理、PDCA循環(huán)法等途徑隨時對醫(yī)療服務質(zhì)量加以改進，同時通過檢測和評估，研究問題的發(fā)展趨勢，采取積極的預防措施。持續(xù)質(zhì)量改進強調(diào)系統(tǒng)改善、優(yōu)化服務流程、重視基礎質(zhì)量建設、突出環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，改變傳統(tǒng)質(zhì)量管理模式事后管理的缺陷，它是一種創(chuàng)新模式、一個持續(xù)性的研究方法，是現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理發(fā)展的重要方向。

　　3制度創(chuàng)新

　　醫(yī)院的規(guī)章制度是國家法律法規(guī)在醫(yī)院的具體體現(xiàn)。科學合理的規(guī)章制度是醫(yī)務人員的行為“指南”，是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要依據(jù)。醫(yī)療規(guī)章制度具有顯著的時代特征。隨著經(jīng)濟文化的發(fā)展，高新技術的應用和醫(yī)患雙方價值取向的多元化，使醫(yī)院規(guī)章制度增添了新的內(nèi)涵要求，應充分發(fā)揮醫(yī)院文化的導向作用，不斷創(chuàng)新醫(yī)療規(guī)章制度，使其適應社會發(fā)展的形勢。醫(yī)院的醫(yī)療規(guī)章制度建設包含四個方面：一是優(yōu)秀制度的傳承。如首診負責制、三級檢診三級查房制度、疑難病例討論制度、手術分級管理制度、危重病人搶救制度、病歷書寫質(zhì)量檢查制度等核心醫(yī)療制度，在醫(yī)療質(zhì)量的管理中有著舉足輕重的作用，應繼承并不斷改進。二是抓好衛(wèi)生法律法規(guī)的貫徹。近年來，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《護士管理辦法》、《醫(yī)療事故處理條例》等衛(wèi)生法律法規(guī)陸續(xù)頒布實施，規(guī)范了醫(yī)療機構的行為，強化了對醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管，保證了醫(yī)患雙方的利益。三是規(guī)章制度的健全和完善。醫(yī)院的規(guī)章制度必須與憲法、法律、法規(guī)、政策保持一致，必須與本醫(yī)院的實際情況相結合，必須具備科學性、合理性和可行性，應關注新技術、新方法對制度創(chuàng)新的作用和影響，使制度創(chuàng)新符合科技創(chuàng)新的要求。四是建立規(guī)章制度保障和管理機制。對醫(yī)療規(guī)章制度的貫徹落實情況進行有效的檢查監(jiān)督，推行分級管理責任制，組織對醫(yī)療不良事件討論剖析，定期開展醫(yī)療服務質(zhì)量分析講評，努力維護醫(yī)療制度的權威性和嚴肅性。

　　4組織創(chuàng)新

　　在傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量管理組織結構中，院級領導和職能部門的分工主要表現(xiàn)為“以任務和職能為核心”，即根據(jù)任務與職責權限的分解進行工作設計并根據(jù)崗位要求行使職權。醫(yī)院針對醫(yī)療質(zhì)量管理成立了相應的組織，主要有：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、藥事管理委員會、病案管理委員會、設備管理委員會等。這些專業(yè)組織對保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，促進醫(yī)療水平提高發(fā)揮了重要的作用。然而由于各職能部門、專業(yè)組織分工過細，職能單一，任務分散，業(yè)務流程存在內(nèi)部缺陷，缺少適應現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理模式的組織機構設置，各部門缺乏有效的信息交流和合作，流程封閉、機械，往往導致解決問題的路徑增加，管理標準和執(zhí)行力度的不統(tǒng)一，造成整體工作效率的下降。為充分利用和發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量管理的巨大潛能，醫(yī)療質(zhì)量管理組織機構應從“任務職能型”設置向“工作流程型”組織運作模式轉(zhuǎn)變，優(yōu)化職能分工，減少管理層次，打破部門間壁壘，促進管理組織從金字塔型轉(zhuǎn)向扁平型；部門之間關系從垂直水平型轉(zhuǎn)向平面網(wǎng)絡型，再變成以知識資本為主體的矩陣型，形成以知識為中心的網(wǎng)狀結構。在繼承和加強醫(yī)院三級質(zhì)控網(wǎng)絡的同時，應側重發(fā)揮執(zhí)行層質(zhì)量管理的作用，強化科室主任是科室醫(yī)療質(zhì)量第一責任人意識，建立科室質(zhì)量管理“三維結構”的立體網(wǎng)絡體系，即：高、中、初級技術人員之間自上而下的技術指導和把關，醫(yī)、護、技人員之間的橫向技術協(xié)同和監(jiān)控，個體化技術操作的自我質(zhì)控和自我約束。形成宏觀管理與微觀質(zhì)控相結合的多層次、多維度質(zhì)量管理架構，以適應現(xiàn)代醫(yī)療服務質(zhì)量管理模式的要求。

　　5技術創(chuàng)新

　　科學進步，技術創(chuàng)新，是反映醫(yī)療技術水平的重要標志，是醫(yī)療質(zhì)量的前提和重要保證，也是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的驅(qū)動力�，F(xiàn)代醫(yī)學技術快速發(fā)展，諸如微創(chuàng)外科、器官移植、基因診治、新型診療儀器設備等臨床新技術應運而生，為醫(yī)療質(zhì)量的提高創(chuàng)造了良好契機。要堅持以醫(yī)療需求為牽引，科學調(diào)整醫(yī)療資源，加強自主技術創(chuàng)新和創(chuàng)新技術的應用，瞄準醫(yī)學技術前沿求突破，注重追蹤和引進國內(nèi)外最新醫(yī)學科學技術或邊緣科學技術，積極推行新理論、新方法，不斷開拓新技術、新領域，用新知識來解決醫(yī)療服務中的疑難問題和關鍵技術。持續(xù)質(zhì)量改進應以人才與學科建設為基礎。醫(yī)療質(zhì)量的高低，人才是根本，學科是關鍵，加強人才培養(yǎng)和學科建設是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎，也是根本之路。人才與學科建設水平是體現(xiàn)醫(yī)療技術和醫(yī)療服務質(zhì)量水平的重要標志，必須摒棄就質(zhì)量而論質(zhì)量的經(jīng)驗管理模式，牢固確立“科學技術是第一生產(chǎn)力”的觀念，積極探索學科發(fā)展和人才培養(yǎng)的新途徑，找準新技術與學科、人才建設的結合點、突破點和生長點，把人才培養(yǎng)和學科建設作為醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的戰(zhàn)略性任務來抓，積極營造人才成長環(huán)境，建立人才培養(yǎng)體系和激勵機制，構筑高層次人才方陣，以創(chuàng)新人才為依托，以創(chuàng)新技術為先導，加大技術創(chuàng)新投入，加強專項技術培訓，增強對特色�？�、專病中心的支持力度，孵化和催生新的優(yōu)勢學科群，培育新的醫(yī)療技術特色優(yōu)勢，不斷增強醫(yī)院的核心競爭力，打牢醫(yī)療質(zhì)量建設的基礎，在創(chuàng)新技術、高新技術平臺上，推動醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。

　　6流程創(chuàng)新

　　醫(yī)療服務流程是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理要求關注從病人入院到出院所有醫(yī)療活動的全過程，重視每一個工作環(huán)節(jié)，重視過程管理，針對病人就醫(yī)過程進行作業(yè)流程再造。醫(yī)院服務流程再造應包括醫(yī)療業(yè)務流程和服務保障流程兩個方面。醫(yī)療業(yè)務流程再造應以“臨床路徑”為依據(jù)，對診療工作流程進行重新設計，實行規(guī)范化、標準化的診療程序，以提高工作效率和診療質(zhì)量；服務保障流程再造重點在于簡化患者的就醫(yī)過程，根據(jù)患者掛號、門診、檢查、取藥、交費、辦理入出院手續(xù)等就醫(yī)流程來重新規(guī)劃場所、設置功能分區(qū)、明晰指示標識，提供快捷、便利、舒適、溫馨的醫(yī)療服務，提高患者的滿意度和服務質(zhì)量。近年來，一些醫(yī)院推行的以疾病診療鏈為紐帶的專病診療模式，成為醫(yī)療服務流程創(chuàng)新的有益嘗試。該模式為患者提供了一個多學科聯(lián)合診治平臺，克服了傳統(tǒng)的專科診療模式受到專業(yè)局限性影響的弊端，使得對病情的判斷更加準確，診療方式更符合個性化要求，�？埔酝獾脑\療失當?shù)玫接行Э刂�，醫(yī)療質(zhì)量有了可靠保證。此外，眾多醫(yī)院實行的專病化門診、一站式�？崎T診、一站式體檢中心、一站式會診中心、靜脈輸液配制中心、卒中救治單元、掛號收費一體化、無紙無片無線化信息平臺等等，都致力于服務流程的簡化、優(yōu)化，這種流程型組織結構的基礎不再是職能單位，而是貫穿于整個服務流程之中的不同專業(yè)、技能互補的團隊。醫(yī)院服務流程再造是一個漸進的、反復的、持續(xù)的過程，應堅持“以病人為中心”，以信息技術為支撐條件，從清除、簡化、整合、規(guī)范和自動化等途徑入手，找準醫(yī)教研工作和醫(yī)療質(zhì)量管理的結合點，打破傳統(tǒng)規(guī)則，創(chuàng)新工作模式，重組作業(yè)流程，實現(xiàn)整體流程的最優(yōu)化，不斷改善和提高醫(yī)療服務質(zhì)量。

　　7標準創(chuàng)新

　　目前國內(nèi)醫(yī)院普遍使用的質(zhì)控指標仍然是治愈好轉(zhuǎn)率、搶救成功率、處方合格率、甲級病案率、3日確診率、入出院診斷符合率、門診與出院診斷符合率、術前術后診斷符合率、平均住院日、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)率等等，這些指標長期以來成為醫(yī)院質(zhì)量管理和評價醫(yī)療質(zhì)量優(yōu)劣的主要內(nèi)容，然而這些屬于事后管理，是傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量管理時期的產(chǎn)物，經(jīng)研究表明，這些指標并不能真實反映醫(yī)療質(zhì)量的客觀情況，存在著與現(xiàn)代醫(yī)療服務質(zhì)量理念不相適應，過多使用主觀指標、間接指標、終末指標，過于籠統(tǒng)，缺乏科學依據(jù)，沒有按照大質(zhì)量觀形成完整體系等缺陷，往往造成質(zhì)量評價不真實、不準確，甚至產(chǎn)生誤導和錯覺，影響對醫(yī)療質(zhì)量的客觀判斷和持續(xù)改進，應當建立能充分體現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量概念與質(zhì)量管理指標設計原則，科學、系統(tǒng)、客觀、準確地評價醫(yī)療服務質(zhì)量并與國際接軌的標準體系，引入和新增一些與現(xiàn)代醫(yī)學科學技術和現(xiàn)代質(zhì)量管理發(fā)展相適應的質(zhì)量評價指標。如：診斷相關組死亡率、新生兒死亡率、ICU患者死亡率、手術前30分鐘預防使用抗菌藥物率、相同或相關疾病31天內(nèi)非計劃再入院率、非計劃再手術率、非計劃重返ICU率、ICU治療相關感染率、并發(fā)癥發(fā)生率、患者知曉率、患者滿意率等等。以醫(yī)療服務全過程為主線，以綜合績效為導向，以信息技術為平臺，以病人滿意為目標，不斷創(chuàng)新醫(yī)療服務質(zhì)量考評標準和方法，促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。

　　8機制創(chuàng)新

　　醫(yī)院是一個系統(tǒng)和有機的整體，其各項管理措施會相互影響、相互作用，最后形成合力體現(xiàn)在醫(yī)療服務質(zhì)量水平上。機制創(chuàng)新是提高醫(yī)療質(zhì)量管理執(zhí)行力和效能的關鍵，醫(yī)院管理機制創(chuàng)新應以科學發(fā)展觀為指導，以醫(yī)院文化建設為基礎，以規(guī)范化管理為手段，以長效控制持續(xù)改進為目的，緊扣內(nèi)涵建設主線，找準切入點，建立有利于不斷創(chuàng)新的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進新機制。諸如：醫(yī)療質(zhì)量長效督查機制、醫(yī)療質(zhì)量考評機制、公示反饋機制、協(xié)作反饋機制、風險評估機制、醫(yī)療缺陷管理機制、危急值報告機制、患者投訴反饋機制、全成本核算機制和綜合績效評估機制等等。機制創(chuàng)新不僅僅在于機制的確立和配套，更強調(diào)機制的運行與效益，應關注機制生成、校正、更新、運行全過程，突出機制的科學化、法制化和實用性、有效性、可操作性，兼顧宏觀與微觀、應時與長效，建立相應的反饋和校正系統(tǒng)，不斷完善和創(chuàng)新高效的競爭與激勵機制，激發(fā)醫(yī)療質(zhì)量建設的活力。

　　21世紀是“質(zhì)量的世紀”，質(zhì)量以其超嚴的要求為標志。對企業(yè)產(chǎn)品質(zhì)量而言，超嚴質(zhì)量要求就是“零缺陷”。同樣，新時期的醫(yī)療質(zhì)量也必定是超嚴的，這是現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理的目標。這種超嚴意味著醫(yī)療質(zhì)量要求向更深、更廣、更高標準的方向發(fā)展，不僅要不斷提高診斷治療質(zhì)量、病人滿意度和醫(yī)療效率，還要最大限度的降低缺陷率，甚至達到“零缺陷”、“零差錯”。醫(yī)療質(zhì)量管理創(chuàng)新是醫(yī)院適應日益激烈的市場競爭的有力武器，是達到超嚴質(zhì)量要求的重要手段。要以創(chuàng)新思維為先導，拉動醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的永續(xù)創(chuàng)新，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進目標，促進醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

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