【摘要】：背景及目的:嚴(yán)重?zé)齻钱?dāng)今世界范圍內(nèi)威脅人類生命的主要因素之一。在美國(guó),每年燒傷患者超過45萬;每年大約有18萬人死于燒傷,其中大部分事件發(fā)生在低收入或中等收入國(guó)家。在我們有限的手術(shù)資源下,為燒傷(特別是嚴(yán)重?zé)齻?患者盡可能提供最佳的治療方案,需要多學(xué)科的通力合作。嚴(yán)重?zé)齻颊咴谶M(jìn)行切痂植皮手術(shù)時(shí),雖然大部分已經(jīng)度過了最危險(xiǎn)的休克期進(jìn)入感染期,但生理狀況仍不穩(wěn)定,隨時(shí)可能回到休克狀態(tài),這對(duì)術(shù)中液體管理帶來極大的挑戰(zhàn)。其中,嚴(yán)重?zé)齻颊叩娜萘抗芾韱栴}是目前國(guó)內(nèi)外麻醉醫(yī)生面臨的一大難題。目標(biāo)導(dǎo)向液體管理(goal-directed fluid management,GDFM)是根據(jù)多個(gè)與容量相關(guān)性良好的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)來實(shí)時(shí)調(diào)控患者的血流動(dòng)力學(xué)和氧動(dòng)力學(xué)狀況,以患者組織細(xì)胞的氧供需平衡為終極目標(biāo),為大手術(shù)麻醉的容量管理提供有效的指導(dǎo)。另外,一系列GDFM用于危重患者的研究表明,這種方法不但可以避免過度輸血輸液,還能降低患者感染、心血管事件等術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),并縮短在重癥監(jiān)護(hù)室的住院時(shí)間。這些安全性和有效性的證據(jù)為GDFM用于嚴(yán)重?zé)齻颊咝g(shù)中容量管理提供了保障。因此我們推測(cè),GDFM可為嚴(yán)重?zé)齻颊咛峁└泳_的液體管理方案,在保證器官灌注和組織細(xì)胞氧供需平衡的情況下,減少血液制品的用量,并有利于減少術(shù)后并發(fā)癥。本研究在術(shù)后快速康復(fù)理念的指導(dǎo)下,以危重患者精細(xì)化液體管理為目標(biāo),制定出嚴(yán)重?zé)齻颊咔叙柚财な中g(shù)特有的容量管理方案,并與常規(guī)液體管理方案相比較,探討嚴(yán)重?zé)齻颊咦罴训娜萘抗芾矸椒?為切痂植皮手術(shù)中的麻醉管理提供可靠的臨床依據(jù)。研究對(duì)象與方法:按納入/排除標(biāo)準(zhǔn),選自2017年2月至2018年11月期間入住西南醫(yī)院燒傷研究所被診斷為嚴(yán)重?zé)齻?燒傷總面積占總體表面積(total body surface area,TBSA)50%以上或者深Ⅱ度燒傷面積≥30%TBSA)且進(jìn)行切痂植皮手術(shù)患者作為研究對(duì)象。患者或家屬簽署知情同意書后,采用隨機(jī)數(shù)字表的方法將受試者按1:1隨機(jī)分配。根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù),目標(biāo)導(dǎo)向液體管理組(GDFM組)在術(shù)中的平均血制品比常規(guī)液體管理組(Con組)要少462ml,研究者設(shè)定輸血量降低450ml為有效,檢驗(yàn)水平α=0.05,檢驗(yàn)效能(1-β)=0.8,兩組樣本配比為1:1,樣本含量為每組17人,假設(shè)失訪率20%,樣本量為每組21人,共計(jì)42人。我們?nèi)虢MGDFM組21例,Con組21例。GDFM組中主管麻醉醫(yī)生按照目標(biāo)導(dǎo)向液體管理方案,基于心排血指數(shù)、每博輸出量變異度、每博輸出量指數(shù)、中心靜脈血氧飽和度等參數(shù)進(jìn)行術(shù)中容量管理。Con組中主管麻醉醫(yī)生按照臨床經(jīng)驗(yàn)和常規(guī)液體管理方案,基于平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、尿量等參數(shù)進(jìn)行術(shù)中容量管理。隨訪采集兩組患者麻醉前10 min、手術(shù)開始1 h和2 h、手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后1 h、6 h、12 h、24 h和48 h的血流動(dòng)力學(xué)及動(dòng)靜脈血?dú)庵笜?biāo),術(shù)后24 h和48 h心肝腎功能指標(biāo)、全身感染指標(biāo),以及術(shù)后1~7天發(fā)生的心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿/生殖系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、全身炎癥反應(yīng)綜合征等并發(fā)癥以及ICU停留總時(shí)間和死亡率。數(shù)據(jù)采用SPSS22.0和Graph Pad軟件進(jìn)行處理,計(jì)量資料用x±s表示,采用檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析。P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果:1.兩組患者的MAP、CVP、HR的變化無明顯差異。在Con組中,與麻醉前相比,手術(shù)開始1 h(P0.05)、開始2 h(P0.01)和結(jié)束時(shí)(P0.01)體溫均明顯降低;Con組中的體溫水平在手術(shù)開始1 h(P0.05)、開始2 h(P0.01)和結(jié)束時(shí)(P0.01)明顯低于GDFM組,其他時(shí)間點(diǎn)兩組間體溫的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.術(shù)中紅細(xì)胞和血漿的輸入量,與Con組相比,GDFM組患者血漿的輸入量顯著低于Con組(P0.05),紅細(xì)胞、平衡液、生理鹽水、總?cè)肓�、出血量、尿量和總出量的變化在兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。3.GDFM組中ELWI的水平在術(shù)后1 h(P0.01)和術(shù)后12 h(P0.05)顯著低于Con組,其他時(shí)間點(diǎn)兩組間ELWI水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者的GEDI、CI和SVRI的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。4.Con組中術(shù)后1 h的OI水平顯著低于GDFM組(P0.01),其他時(shí)間點(diǎn)兩組間OI水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在Con組中,與麻醉前相比,術(shù)后1 h的ScvO_2水平明顯降低(P0.05);Con組中的ScvO_2水平在術(shù)后1 h和6 h明顯低于GDFM組(P0.01),其他時(shí)間點(diǎn)兩組間ScvO_2水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Con組中的Pcv-aCO_2水平在手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后1 h和12 h均明顯高于GDFM組(P0.05),其他時(shí)間點(diǎn)兩組間Pcv-aCO_2水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。5.在Con組中,與麻醉前相比,Lac的水平在手術(shù)開始2 h(P0.05)、結(jié)束時(shí)(P0.05)、術(shù)后1 h(P0.01)、術(shù)后6 h(P0.05)均明顯升高。在GDFM組中,與麻醉前相比,Lac的水平在結(jié)束時(shí)(P0.05)、術(shù)后1 h(P0.05)均明顯升高。各個(gè)時(shí)間點(diǎn)Con組和GDFM組間Lac水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。6.兩組患者的心功能、肝功能、腎功能和全身感染指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)意義。7.術(shù)后7天內(nèi)兩組患者的心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿/生殖系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及全身炎癥反應(yīng)綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生情況,差異均無統(tǒng)計(jì)意義。8.兩組患者的術(shù)后ICU停留時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后30天死亡情況,Con組中院內(nèi)死亡2人,放棄治療自動(dòng)出院3人;GDFM組院內(nèi)死亡3人,放棄治療自動(dòng)出院6人,因混雜因素太多,不予統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)論:1.術(shù)中實(shí)行GDFM能夠?yàn)閲?yán)重?zé)齻颊咛峁└泳_的容量管理方案,有利于節(jié)約血液制品。2.GDFM對(duì)嚴(yán)重?zé)齻颊咝g(shù)后血流動(dòng)力學(xué)狀況、機(jī)體酸堿狀況、心肝腎功能以及全身感染情況無明顯影響;但其氧合狀態(tài)明顯改善。3.GDFM對(duì)嚴(yán)重?zé)齻颊咝g(shù)后7天內(nèi)心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿/生殖系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及全身炎癥反應(yīng)綜合征等的并發(fā)癥無明顯影響。4.GDFM對(duì)術(shù)后ICU停留時(shí)間無明顯影響。嚴(yán)重?zé)齻颊叻艞壷委熥詣?dòng)出院的情況較多,術(shù)后30天死亡率的混雜因素太多,不作為關(guān)鍵指標(biāo)。
【學(xué)位授予單位】：中國(guó)人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2019
【分類號(hào)】：R644
【圖文】：

圖 3 兩組患者 MAP 變化情況.2 患者CVP的變化情況on 組相比，GDFM 組中的 CVP 水平的變化在術(shù)前訪視、麻醉前、手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后 1 h、術(shù)后 6 h、術(shù)后 12 h、術(shù)后 24 h 和術(shù)后 48 h 均無 4)。

圖 3 兩組患者 MAP 變化情況.2.2 患者CVP的變化情況Con 組相比，GDFM 組中的 CVP 水平的變化在術(shù)前訪視、麻醉前、手術(shù)、結(jié)束時(shí)、術(shù)后 1 h、術(shù)后 6 h、術(shù)后 12 h、術(shù)后 24 h 和術(shù)后 48 h 均無 4)。

圖 5 兩組患者 HR 變化情況注：*: P<0.05，與 Con 組相比.4 患者體溫的變化情況on 組中，與麻醉前相比，手術(shù)開始 1 h (P<0.05)、開始 2 h (P<0.01溫均明顯降低。Con 組中的體溫水平在手術(shù)開始 1 h (P<0.05)、開始 (P<0.01)明顯低于 GDFM 組。術(shù)前訪視、麻醉前、術(shù)后 1 h、術(shù)后 6 24 h 和術(shù)后 48 h 在 Con 組和 GDFM 組間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (見圖 6)。

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：2787952